1-张华芳-心血管病合理用药讲座

心血管系统疾病国家基本药物临床应用潍坊市人民医院张华芳目录高血压病冠心病急性冠脉综合症稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死心律失常快速型室上性心律失常快速型室性心律失常缓慢型心律失常心力衰竭•高血压患者众多：中国患病人数已接近3亿，每年新增1000万•高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。高血压病中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室中国农村卫生协会“规范诊疗”项目办公室中国高血压患者脑卒中发生率高每年新发脑卒中250万人，心肌梗死50万，比例5:1；欧美1:1.原因高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素饮酒精神紧张老龄化明确血压水平鉴别高血压的继发原因（5%）（略）通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险高血压的诊断要点血压水平的定义和分类（2010年中国高血压防治指南）收缩压(mmHg)舒张压(mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压1级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯性收缩期高血压≥14090高血压的危害高血压心脏受损肾脏受损脑血管受损眼睛受损……影响高血压病预后的因素危险因素靶器官损害糖尿病确诊的心血管疾病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：男1.0mmol/L(40mg/dl)女1.2mmol/L(46mg/dl)TG1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男102cm女88cm早发心血管病家族史男55岁女65岁心电图检测左心室肥大Sokolow-lyon38mmCornell2440mm*ms超声心动图左心室肥大：LVMI男≥125g/m2女≥110g/m2颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV12m/s踝-肘血压指数0.9血肌酐轻度升高男115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率60ml/min/1.73m2或肌酐清除率60ml/min微白蛋白尿症(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g女≥31mg/g空腹血糖重复测量≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖11.0mmol/L(198mg/dl)脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男133,女124mmol/L；蛋白尿（300mg/24h）周围血管疾病高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿高血压危险程度分层血压其它危险因素和病史1级2级3级Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素或高危高危极高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况极高危极高危极高危2010年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标是2010年中国高血压防治指南修订讨论的重点1.一般高血压患者血压目标为140/90mmHg2.高血压冠心病患者的血压目标为130/80mmHg3.高血压伴慢性肾脏病的血压目标为130/80mmHg对终末期肾脏病——肾透析者的血压目标.放宽至140/90mmHg4.高血压伴糖尿病的血压目标为130/80mmHg5.脑血管病后血压理想血压目标为130/80mmHg；一般目标为140/90mmHg6老年高血压（＞65岁）的血压目标为＜150/90mmHg。如能耐受，还可进一步降低至＜140/90mmHg非药物治疗措施减轻体重，BMI≤２４采用合理膳食*限制钠盐每人每日＜６克*减少脂肪占总热量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制饮酒每日酒精量20克增加体力活动和运动,3-5次/周,20-60分钟/次保持心理平衡戒烟高血压治疗药物种类利尿剂(Diuretics)钙离子拮抗剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂（β-Blocker）α受体阻滞剂（α-Blocker）其他2013欧洲高血压管理指南再次强调降压的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重，5大类药物均可作为初始或维持治疗（推荐等级：IA）联合治疗的获益与血压降低程度成正比（推荐等级：IIbC）---有限制性---证据不足——优先推荐——不推荐利尿剂噻嗪类利尿剂-----血钾降低，血钠降低，血尿酸升高双氢氯噻嗪6.25-25mgqd吲哒帕胺0.625-2.5mgqd襻利尿剂------血钾降低呋噻米20-80mgqd-Bid保钾利尿剂------血钾升高氨苯蝶定25-100mgqd-Bid醛固酮受体拮抗剂------血钾升高螺内酯20-40mgqd-Bid【优点】作用确切和持久，能减轻其他降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉【不良反应】可产生代谢性不良反应：电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症糖耐量：急剧降低血酯：TC、TG增高及HDL＜25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小β受体阻滞剂β受体阻滞剂----支气管痉挛、心功能抑制、影响糖酯代谢心得安初始剂量10mg,可10-50mgBid-Tid美托洛尔25-50mgBid-Tid阿替洛尔6.25-12.5mgqd-Bid不良反应及相对禁忌症：加重气管痉挛，引起病态窦房结综合症，传导阻滞，严重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停药，不能与维拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代谢综合征钙通道阻滞剂二氢吡啶类（动脉心脏）（面红、水肿、心悸）第一代：硝苯地平10-20mgBid第二代：新剂型尼群地平20-60mgBid第三代：氨氯地平2.5-10mgqd非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）维拉帕米80-120mgtid地尔硫焯30-120mgtid【临床应用与评价】可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效，治疗合并冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳，老年人收缩期高血压，伴有冠心病、心力衰竭和脑血管病、肾功能不全的高血压。左室肥厚、颈动脉/冠状动脉硬化、妊娠【不良反应】面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利25-100mgBid-Tid依那普利5-40mgBid【优点】：1.降压谱较广2.能逆转“构形重构”3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性，停药无反跳现象【不良反应】:出现频繁的干咳，发生率为15%～30％皮疹，血清钾的升高,神经源性水肿,禁用于双侧肾动脉狭窄患者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂缬沙坦80-160mgqd适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI诱发的干咳患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量不良反应：禁忌症同ACEI，咳嗽少。可产生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。其他--国产复方降压制剂北京降压0号利血平0.1mg/双肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶12.5mg/氯氮卓3mg复方降压片利血平0.032mg/双肼屈嗪3.2mg/HCTZ3.2mg/利眠宁2.0mg/氯化钾、三矽酸镁各30mg/异丙嗪2.0mg/维生素B1、B6、泛酸钙各1.0mg冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病分类1.急性冠脉综合征—由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症2.慢性稳定性冠心病—由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。急性冠脉综合征Acutecoronarysyndrome,ACS1.ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）2.非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）3.不稳定型心绞痛（UA）ACS包括ST段抬高的急性心肌梗死症状及体征胸痛、胸部不适性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感持续时间:持续30分钟或以上位置:胸骨后（典型）诱因:劳累或情绪激动最常见缓解方式：硝酸甘油不能缓解体征心尖区第一心音减弱S4心前区新出现的SMST段抬高的急性心肌梗死心电图检查极早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演变：极早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置MI的ECG演变过程ST抬高心肌梗死—心电图检查ST段抬高的急性心肌梗死心肌坏死标志物检查肌钙蛋白（cTnT、cTnI）肌红蛋白（Mb）肌酸激酶同工酶（CKmb）ST段抬高的急性心肌梗死诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变非ST段抬高的急性心肌梗死临床表现（症状、体征）同STEMI心肌坏死标记物变化同STEMI心电图表现为动态变化的ST段下移改变（而非ST段弓背抬高）NSTEMI不稳定心绞痛类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型静息性心绞痛——休息时发作，持续20分钟初发心绞痛——1个月内新发生的心绞痛恶化劳力型心绞痛——既往有心绞痛，近1个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度变异性心绞痛——持续30分钟，ECGST抬高不稳定心绞痛鉴别与STEMI相同之处1.心前区痛的部位2.疼痛性质3.诱发因素4.体征与STEMI不同之处1.持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外）2.硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～5分钟内缓解3.心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb）4.心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波）ACS治疗原则镇静、止痛维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCI治疗的医院）心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征强调“时间就是生命、时间就是心肌”一般处理1.吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；3.绝对卧位休息；4.充分镇痛：吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；5.保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；硝酸酯类：硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；单硝酸异山梨酯（口服常释剂型）10-20mgBid抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。调脂药：辛伐他汀20~40mg口服，每晚一次药物治疗β-受体阻断剂：美托洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量，阿替洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量ACEI、ARB：卡托普利12.5-25mgTid；依那普利5mgBid；缬沙