我国糖尿病足病的诊治现状与未来研究方向

我国糖尿病足病的诊治现状与未来研究方向2014年08月26日14:20来源：中国糖尿病杂志作者：四川大学华西医院内分泌代谢科糖尿病足诊治中心（冉兴无）；东南大学附属中大医院内分泌科（杨兵全）；解放军第306医院内分泌科（许樟荣）目前我国拥有近1亿糖尿病患者，是全球发病人数最多的国家。约15%的糖尿病患者会在一生中发生足溃疡，其下肢截肢的危险性是非糖尿病患者的40倍，其中大约85%的截肢是足溃疡所致；糖尿病足病患者医疗费用巨大，平均住院费用2~3万元，平均截肢费用也在3万元左右。这些数据提示我们，需要加强对糖尿病及其足病的基础与临床研究，规范足病诊治行为，进而减少足病的发生以及降低截肢率和死亡率，本文简要回顾我国糖尿病足病的诊治现状，并提出今后糖尿病足病工作组的发展方向。一、我国糖尿病足病事业的现状糖尿病足病学组（2011年改名为糖尿病足与周围血管病学组）成立18年，在中华医学会糖尿病学分会的关心和支持以及全体学组成员共同努力下，我国的糖尿病足病事业取得了巨大的成就。本期许樟荣教授就我国糖尿病足病专业的发展及糖尿病足病工作的成就进行了较为详尽的总结。除此之外，我国的糖尿病足病工作还取得了以下成就：1.临床流行病学方面：2003年Guan等组织了中国7个大城市的大型医院关于糖尿病周围血管病变的流行病学调查，第一次提出在我国糖尿病患者中，根据踝肱指数(ABI)检查在50岁以上住院糖尿病患者中周围动脉疾病（PAD）的发生率高达19.47％；而在社区流行病学调查中发现：PAD发生率为12.2％，其中糖尿病人群中为15.1％，糖调节受损人群中为7.7％。2008年Liu等在中国8省市的12家教学医院进行了门诊糖尿病患者中糖尿病周围神经病变的患病率调查，结果显示我国门诊2型糖尿病患者，糖尿病周围神经病变的患病率为17.2%，同时指出我国糖尿病周围神经病变的筛查率和治疗率低。2009年，糖尿病足病学组与中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会合作，在中国14省市的17家三甲医院进行住院患者慢性皮肤溃疡的流行病学调查，结果发现：我国慢性皮肤溃疡的细菌学特点为金黄色葡萄球菌为常见致病菌，其次为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性的葡萄球菌，白色念珠菌为常见真菌。2.与足病相关的科学研究方面：2004年，严励等开始应用足底压检测分析系统，探讨我国正常人足底压力的正常值和分布，其后俞光荣团队也开展相应的研究，结果发现：正常人足底压力分布：由大到小依次为第2跖骨头第3跖骨头第1趾足跟第4跖骨头第1跖骨头第5跖骨头第2趾足弓第3～5趾，两脚的足底压力参数（MPP）和压力分布无明显差异。在站立、行走、慢跑、上下楼梯等5种生理状态下，足底压力分布各有特点，静、动态差别显著；四种动态方式中，以水平行走的步态最为稳定，步速加快和上下楼导致步态不稳；步速的影响则有显著性意义。男女之间MPP无差别，但压力分布不同。体重和体质指数（BMI）不影响MPP，但增加某一区域的足底压力。胼胝与足底压力增加密切相关。其后进一步开展了糖尿病周围神经病变患者足底压力分布研究，发现糖尿病周围神经病变患者足底压力分布异常、承受压力时间延长；两种因素共同作用致足底压力-时间积分增高，后者可致糖尿病足压力性溃疡；而穿糖尿病护足鞋可减低足底压力，这为临床预防糖尿病足病提供了理论依据。3.与足病相关临床新技术的开发应用方面：如关于足溃疡面积的评估，既往均采用无菌薄膜勾边法，但由于伤口渗出物覆盖一层透明物质，直接在透明物质上勾勒溃疡面轮廓十分困难；且该法可能会导致溃疡面肉芽组织损害和溃疡面污染，引起患者疼痛和不适感，不易被患者接受，从而限制其应用。四川大学华西医院糖尿病足病中心从2006年开始研究，最后发现数码照相结合ImageJ医学图像分析软件能较准确地测量糖尿病皮肤溃疡面积，且是一种无污染、易操作、更适用于临床的溃疡面积测量方法，该方法目前在国内被广泛使用。4.足溃疡的局部处理方面：薛耀明团队开展了超声清创术应用于创面的研究，发现超声清创术可通过减轻伤口细菌负荷及促进创面微循环，而促进糖尿病足的伤口愈合；许樟荣团队开展了封闭负压引流技术用于创面的研究，发现封闭负压引流技术可以提高严重糖尿病足修复或小截肢修复治疗的成功率，促进术后伤口愈合，防止感染并缩短治疗时间。而颜晓东等将超声清创术与智能负压创伤疗法联合应用于糖尿病足溃疡治疗，大大提高了对Wagner2～3级患者的疗效。冉兴无团队自2005年开始，不断的探索自体富血小板凝胶治疗难愈性糖尿病足溃疡及其相关机制的研究，取得良好的治疗效果，该技术在全国多个中心得到推广。此外，在糖尿病足病诊治技术转化方面，也取得了良好的成果。四川大学华西医院骨科的杨志明医师研发的脱细胞生物羊膜成功上市；山东威高集团成功研发并上市自体富血小板凝胶机、负压治疗装置以及一些新型的敷料；天津制药集团股份有限公司成功研发含血小板源性生长因子（PDGF）的凝胶剂，目前已经进入三期临床试验，从二期结果来看，该产品能促进溃疡愈合并缩短愈合时间；第三军医大学皮肤科伍津津医师研发的壳聚糖组织工程皮肤已经完成了三期临床试验，结果令人振奋。更为可喜的是，在糖尿病足病学组的带领下，全国各地糖尿病足病专业的医护人员经过近20年的临床摸索及研究，从事足病工作的医护人员对足病诊治模式的认识逐渐发生转变，从开始的从事糖尿病工作的医护人员对足病进行临床诊治的单一诊治模式，逐渐过渡到“糖尿病足诊断、治疗及预防的多学科协作”全程管理模式，大大地提高了足病的治愈率，且缩短了住院时间和降低了医疗费用。近几年我国各地如北京、南京、成都、重庆、杭州、温州、上海、哈尔滨、牡丹江等地已经成立了多家以多学科合作为基础的糖尿病足病中心。虽然经过近20年的不懈努力，我国糖尿病足病事业取得了巨大成就。但同国外同行相比，仍然存在着较大的差距。因此，我们要充分认识到目前存在的不足，才能鞭策我们在此领域奋起直追，我国的糖尿病足病事业才能迎头赶上国外先进水平。二、我国糖尿病足病事业未来的发展方向1.进一步加强人才培养，壮大糖尿病足病专业队伍：糖尿病足病学组需要与中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会进行深度合作，加大对足病创面处治和修复领域专业人员进行规范化培训；同时通过各种渠道呼吁，在我国的医学院校中，选取一或两所院校进行糖尿病足病专业的学科试点设置，进一步壮大糖尿病足病专业队伍，才能为我国今后的糖尿病足病诊治与研究打下坚实的基础。2.加强对“三甲医院”与基层医院关于糖尿病足病双向转诊模式的探讨：除了加强糖尿病足病相关人才培养和鼓励有条件的医院成立多学科合作为基础的糖尿病足病中心外，还需要加强对“三甲医院”与基层医院关于糖尿病足病双向转诊模式的探讨。探讨在基层医院可以诊治的糖尿病足病患者指征，基层医院应该及时转诊到有条件的“三甲医院”诊治的糖尿病足病患者指征和转诊回基层医院继续治疗的指征，形成对糖尿病足及糖尿病外周动脉病变的立体诊治模式，使糖尿病足病患者及早获得科学合理的治疗，降低截肢率和减少医疗费用。3.加强我国糖尿病足病相关的基础与临床原创性研究:糖尿病足病发病机制复杂，除了目前公认的下肢血管病变和神经病变两大病理生理机制外，还有许多我们没有认识到的发病机制，如高血糖对皮肤造成的“隐形损害”、慢性溃疡愈合的“边缘效应”等，只有加强相关的基础研究，才有可能在临床诊治方面取得巨大进展。在临床研究方面，虽然我们已经进行了6次糖尿病足病相关的流行病学调查研究，并且初步了解了我国慢性溃疡、糖尿病足病、周围血管病变以及周围神经病变的诊治现状，但是糖尿病足病学组需要组织全国同行开展“中国住院糖尿病患者足溃疡、下肢动脉病变、周围神经病变、感染溃疡细菌学谱及其抗生素耐药性”等流行病学调查，更加充分认识我国糖尿病足病特点，为糖尿病足病相关的其他临床研究打下基础。在糖尿病足病的临床治疗及其疗效判断方面，鼓励进行前瞻性、多中心和大样本的临床研究，寻找我国糖尿病足病治疗相关的循证医学证据。4.加强临床新技术的开发及其技术转化，降低医疗成本：近年来，我国在足病诊治方面涌现出一些新技术，也有一些技术得到转化并上市，但总体来讲仍然稀少。因此，临床医师不仅提高糖尿病足病的诊疗水平，而且还应该加强临床新技术的开发及技术转化。在我国糖尿病足病的治疗上，中医药极具特色又非常重要，这方面应该向我国台湾同道学习，开发中医药这座宝库，造福于足病患者。5.加强足病临床诊疗的规范管理：鉴于足病诊治的特殊性，如临床上对于糖尿病足病患者，如何进行病患的全身状况与足部溃疡评估、如何清创、感染溃疡的细菌培养的取样方法及其抗生素的规范应用、负压吸引技术的应用、敷料的应用、造影剂相关肾病的预防、血管介入治疗如球囊扩张和支架的应用以及血管旁路手术的应用，甚至截肢时机和截肢平面的把握等，均需进行规范化的操作。由于我国目前尚缺乏适合我国国情的糖尿病足病诊治指南或相关共识，临床上多是参考国际糖尿病足临床指南，因此，学组应当联合中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会、中华医学会感染学分会以及中华医学会外科学分会血管外科学组，在我国原研结果不充分的情况下，参照国外指南或研究成果，制定适合我国糖尿病足病诊治的相关共识，规范糖尿病足病的临床诊治，当相关研究证据充足时，制定适合我国的糖尿病足病诊治指南。6.进一步加强糖尿病足病相关知识宣教，预防糖尿病足病的发生：由于糖尿病足病治疗困难，医疗费用较大，对患者危害巨大，因此“防大于治”。在临床上，加强社区医院全科医生对足病的理论和实践指导，提高其对足病的危险因素认识和处理经验，使之在社区对糖尿病患者开展相关足病知识宣教，树立患者预防为主的观点，减少足病的发生。同时，我们应该将相关的基础与临床研究成果，及时提供给政府相关部门，为国家医保政策的改革提供参考和有力支持，使广大的糖尿病足病患者得到及时有效的诊治，避免因病返贫现象的发生。（《中国糖尿病杂志》2014年7月第6卷第7期）