2019基层——创伤

创伤重症医学科2018background创伤是全球面对的共同公共卫生问题。WHO2015统计，发达国家每年约新增300～900万创伤患者。我国每年因创伤就医者高达6200万，其中致死人数达70～80万，是45岁以下人群的首要致死原因background“一个地区”——实施严重创伤规范化救治应以区域为一个整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域特点的严重创伤救治体系；“两个链接”——在区域内建立院前救治与院内救治的信息链接、医院急诊与各专科之间的信息链接；“三个团队”——建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊救治团队及院内创伤专科救治团队。①建设规范的严重创伤救治团队；②建立严重创伤救治的院前、院内的救治流程和技术规范；③实施规范的严重创伤程度评估；④院前与院内之间开展严重创伤的信息交换及联动预警；⑤规范严重创伤救治人员系统化培训；⑥建立中国严重创伤救治信息平台；⑦规范创伤救治医院／中心所需条件及要求。content院前急救休克免疫与抗菌药物1院前急救严重创伤所致的早期死亡大都发生在伤后30min内，若能在伤后5～10min内给予救命性措施，伤后30min内给予医疗急救，则18%～25%受害者的生命可能获得挽救。1.1现场环境评估①前往现场——事件性质、大体伤员数量、大致的事故严重程度、公安、消防等相关协作部门是否已经到达现场等，指导现场自救互救。②到大现场——观察环境，明确性质，了解伤亡，伤情种类，并准备口罩、手套、防护服、护目镜、防毒面具等防护③明确警戒——排查明火、塌方、滚石滑坡、高压电线、燃气燃油泄露、高速行驶的机动车等危险因素1.2检伤分类①检伤分类至少在重大事故中可以迅速判断出事故的严重程度，即可以清点出事故重伤到底有多少伤员，轻伤有多少伤员，便于决策层管理和指挥，同时也便于现场的有效管理。②快速检伤分类，确定哪些有生命危险应最先获得救治，哪些可暂不救治③救援人力、物力调配1.2检伤分类1.3伤情评估与初步处理1.3伤情评估与初步处理DRCAB流程：处理危及生命情况①Danger：救护者、患者及周围人员的安全是②Response：GCS评分——CPR③Circulation：脉搏、末梢循环、活动性出血④Airway：溺水、火灾、泥石流、TBI⑤Breathing：RR、节律、双侧呼吸音是否对称——氧疗、NPPV/IPPV1.3伤情评估与初步处理初步评估①姓名、性别、年龄②体重、体位、表情、活动能力、出血情况以及从头到脚各个部位详尽检查二次评估①检查出伤员的全部创伤，发现在初步评估时没能发现或没来得及处理的次要伤情②同时检查评定之前的治疗效果。途中评估①与接收医院取得联系，建立绿色通道，简要地向院内急诊报告伤员情况，请求做好接诊准备，争取宝贵时间；②密切关注伤员生命体征的变化③评估止血包扎与固定情况，观察包扎敷料有无渗血1.4院前急救与院内急诊联动主动提前了解患者的数量、预警级别、预计到达时间、主要的伤情、评分、必需的急救措施、其他特殊情况；启动红黄绿预警：通知各创伤救治团队值班医师提前赶到急诊室，急救联运和后勤准备交接：再次确定预警级别、伤情评分评估、主要和次要伤情、已经采取的急救措施(止血带时间等)、急需的急救措施和其他特殊情况等一体化救治：复苏、损伤控制、确定性治疗，康复。绿色预警：6h内急诊手术黄色预警：通知听班医师尽快赶到急诊室，开启监护设备，血管活性药、液体、辅检设施等备用，2h内手术红色预警：开启监护、呼吸机（管路）、除颤仪、插管箱，血管活性药、液体、辅检备用，血库配血准备，患者到达后即刻抢救，30min内可实施手术1.5创伤救治团队与流程管理角色直观化职责细分化医嘱套餐化通道时效性content院前急救休克免疫与抗菌药物2休克创伤失血性休克——创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。休克常常合并低血压——定义为SBP＜90mmHg，脉压差＜20mmHg，或原有高血压者SBP自基线下降≥40mmHg。30%～40%的创伤患者死亡是因为失血过多导致，其中10%～20%因为错误的救治方案或不恰当的治疗措施而死亡。急性失血是创伤首要的可预防性死因。及时、快速控制出血、纠正失血性休克对于严重创伤患者至关重要，可有效减少MODS、降低病死率。2.1病理生理微循环功能障碍——最根本的病理生理休克产生损伤相关分子模式DAMP触发免疫应答及失控的炎症反应，引起血管内皮损伤，毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧创伤所致持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍氧代谢动力学异常和细胞代谢改变氧供应与氧消耗的不平衡，混合静脉血氧饱和度降低而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及组织细胞缺氧2.1病理生理内脏器官的继发性损害MODS①创伤后失控性炎症反应②缺血-再灌注损伤③胃肠道屏障功能损害及细菌移位，引发sepsis④基因多态性与创伤后MODS易感性：HLA-DR、IL-8、TNFα、γ-IFN2.2快速识别临床识别：1+2/3+1/3有导致大出血的创伤，如道路交通伤等意识改变，如烦燥不安或神志淡漠、昏迷等脉搏细速，＞100次/min或不能触及，休克指数＞1.0皮肤湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性(再充盈时间＞2s)，皮肤可见花斑、黏膜苍白或发绀，尿量＜30mL/h或无尿SBP＜80mmHg脉压差＜20mmHg或原有高血压者SBP较原SBP下降30%以上付小兵．中华战创伤学［M］．郑州:郑州大学出版社，2016:243－267．2.2快速识别临床识别生命体征①尿量——ARDS——MODS②皮肤③意识2.3进阶评估2.3进阶评估实验室检查①血常规②凝血、TEG③ABG：通气、氧合、BE④LacQ2～4h，＞2mmol/L病死率显著升高⑤生化⑥炎症因子：CRP、IL-6、TNFα影像学检查①血流动力学不稳定（对液体复苏无反应）应限制诊断性影像学检查，必要时CT检查②FAST（肝脾心包盆腔）阴性并不完全排除腹腔及腹膜后出血③全身CT/动态复查交通伤高处坠落伤受力部位不清楚严重钝挫伤多发伤2.3进阶评估创伤评分与评估①PHI（院前指数法）②GCS评分③ISS评分④TRISS评分⑤APACHEII评分动态评估2.4紧急救治原则——抢救生命第一，保护功能第二先重后轻，先急后缓总体目标——控制出血，个体化措施改善微循环及氧利用障碍，恢复内环境稳定，防治“致死三联征”措施——损伤控制外科限制性液体复苏输血策略预防创伤凝血病急救阶段——积极控制出血，最大限度维持生命体征平稳，保证BP、CO在正常或安全范围，实施抢救生命的策略优化调整阶段——增加组织氧供，优化CO、ScvO2及Lac水平稳定阶段——防止器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应高度警惕降阶梯治疗阶段——撤除血管活性药物，利尿剂或CRRT调整容量平衡，恢复内环境稳定2.4紧急救治气道与呼吸管理RSILMA颜面损伤或GCS＜8分，徒手固定脊柱，jawthrust仰头抬颏循环通路院前首选外周大静脉，＜16岁可考虑骨髓腔内血管通路院内尽早建立CVC，骨盆骨折首选上腔静脉系统启动紧急输血预案院前活动性出血：等渗晶体液，限用胶体液（2:1）院内血浆与红细胞的比例为1:12.4紧急救治高效止血四肢、交界部位、躯干体表活动性出血：敷料和止血带骨盆骨折活动性出血：骨盆外固定止血剂氨甲环酸1g≥10min；+1g≥8h：创伤3h内休克或活动性出血，或存在纤溶亢进矛头蝮蛇血凝酶等静脉或局部用药：颅脑、肝脾等重要脏器出血凝血病并发大出血者可在充分凝血底物替代治疗后应用rh-VIIa逆转抗凝剂的作用心脑血管疾病常用氯吡格雷/阿司匹林抗血小板、华法林抗凝、利伐沙班抗X因子、达比加群抗凝血酶：即使Fib正常，TEG凝血启动延迟：PCC或FFP2.4紧急救治容量复苏通常SBP60mmHg可触及颈动脉，70mmHg股动脉，80mmHg桡动脉大出血控制前——现场、后送途中、急诊室或手术中无脑损伤，允许性低血压≤2h——SBP80～90mmHg，MAP50～60mmHg合并严重颅脑损伤GCS≤8分——SBP100～110mmHg，MAP≥80mmHg有胸部爆震伤或肺挫裂伤，适当减慢输液速度和液体总量手术彻底止血后确定性复苏血管活性药物、正性肌力药物SBP≤50mmHg，液体复苏+NE0.1～2μg/kgmin，目标MAP60mmHg前负荷良好但CO不足，Db2μg/kgmin起始βR作用下调或近期应用βRB，PDEIIi强心+扩管2.4紧急救治手术治疗和介入治疗损伤控制性手术合并重度失血性休克、持续出血和凝血病征象的严重创伤严重凝血病、低体温、酸中毒，难以处理的解剖损伤、操作耗时、同时合并腹部以外的严重创伤介入治疗盆腔活动性出血肝、脾、肾等动脉出血确定性手术血流动力学稳定；体内大出血未能控制——抗休克+早期手术止血2.4紧急救治致死三联征低体温——10%～65%，预后不良的独立危险因素32～35℃：提高室温、加温毯；＜32℃：加温输液，必要时ECMO酸中毒推荐5%碳酸氢钠，24h量：轻症300～400mL，重症600mL。心脏和肾脏功能不全或忌钠者用3.5%氨基丁醇创伤性凝血病Hb＜70g/L：PRBCBPC＜50*109/L或伴颅脑创伤＜100*109/L：PLTFib＜1.5～2g/L，或TEG提示：3～4gFib或50ml/kg冷沉淀TEG测定纤溶＞3%：启动抗纤溶治疗rhVIIa需配合PRBC、PLT使用2.4紧急救治通用型红细胞是指Ｏ型悬浮红细胞，抗Ａ、抗Ｂ效价≤256；紧急救治创伤患者专用冰箱，30U，＜4h内补充；供受血标本保存4周«创伤紧急救治通用型红细胞输注方案»启动时机患者急诊时已失血性休克，估测急性失血EBV40％，休克指数≥1.5～2患者突发无法迅速控制大血管出血、胸腹盆腔内大血管破裂，或脏器严重损伤(如复合外伤、宫外孕和脏器破裂出血)无法采集患者血液标本无法确认患者ABO、RhD血型——禁忌：已知患者RhD阴性，且有抗D检测阳性史；或已知患者有不规则抗体，且有溶血性输血反应史不立即输血将危及患者生命的其他因素填写«紧急抢救配合性输血治疗同意书»、«创伤救治知情同意书»监测外周血Hb及Rt、血浆游离Hb、血清IBIL、尿Hb、肾功能(监控急性溶血和无效输血）、不规则抗体（监控迟发溶血、同种免疫反应）2.4紧急救治致死三联征创伤性凝血病——25%2.4紧急救治疼痛管理疼痛评估：严重创伤一线：吗啡0.1mg/kg，注意呼吸支持二线：雾化吸入氯胺酮或二乙酰吗啡炎症控制乌司他丁：抗炎，降低PMNE和CRP水平、MODS发生率和病死率糖皮质激素2.4紧急救治JburnCareRes,2008,29(1):257-66content院前急救休克免疫与抗菌药物3.1创伤与免疫创伤与免疫功能的关系创伤特别是严重创伤会导致机体与外界环境直接接触的屏障例如皮肤和黏膜(胃肠道、呼吸道等)发生损害，增加了病原菌入侵的机会，使机体更易发生感染(infection)，从而破坏免疫系统(包括天然免疫系统和获得性免疫系统)的稳态，促进炎症(inflammation)反应的发生，乃至导致脓毒症、MODS。创伤对免疫功能的影响与创伤反应类型、严重程度以及患者的年龄、性别和遗传等因素有关3.1创伤与免疫创伤后免疫功能紊乱的特征过度炎症反应①重症SIRS可能持续1周以上②过度炎症反应和组织器官损伤，导致细菌移位、感染、SIRS、CARS免疫功能抑制①补体异常活化、耗竭②吞噬细胞趋化、粘附、吞噬功能减弱，分泌炎性介质增加③