危重病人的病情观察

危重病人的病情观察危重病人的病情观察意识瞳孔生命体征肢体活动、肌力各种管路危重症患者的意识观察意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估什么是意识？意识意识的内容大脑觉醒的程度对外界刺激做出判断的能力中枢神经对刺激做出应答能力定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为意识障碍—嗜睡持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡意识障碍—昏睡处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应意识障碍—浅昏迷意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变意识障碍—中昏迷对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁意识障碍—深昏迷对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁瞳孔的大小正常瞳孔直径为3--4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小瞳孔变化双瞳时大时小不定脑干损伤一侧瞳孔扩大中脑受压双侧瞳孔不等大脑疝脑血管病患者生命体征的观察体温脉搏呼吸血压体温的观察正常值：口腔舌下温度36.3~37.2°C直肠温度36.5~37.7°C腋下温度36.0~37.0°C一发热的观察发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：37.3~38.0°C;中度热：38.1~39.0°C；高热：39.1~41.0°C；超高热：41.0°C以上。发热可分为吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。脉搏的观察脉率成人为60~100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小。异常脉搏1频率异常：速脉、缓脉2节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌3脉搏强弱异常：洪脉、丝脉4紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。呼吸的观察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中枢位于延脑和桥脑异常呼吸的观察频率异常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病异常呼吸的观察节律的异常潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。血压的观察正常血压的范围：正常成人在安静时收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)异常血压的观察高血压收缩压21.3kPa(160mmHg)以上舒张压12.6kPa(95mmHg)以上临界高血压收缩压18.8~21.2kPa(141~159mmHg)舒张压12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血压收缩压12.0kPa(90mmHg)以下舒张压8.0kPa(60mmHg)以下临床观察--血压影响血压增高干扰因素呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素颅内压增高的观察颅内压的定义颅内压的正常值颅内压增高的临床观察颅内压正常人当颅缝闭合后，颅腔的容积是恒定的。在正常情况下颅腔容积及其所含的内容物容积是相适应的，并在颅内保持一定的压力，这种压力成为颅内压。在侧卧位时，经腰椎穿刺所得的脑脊液的静水压高度，即代表颅内压力。颅内压的正常值正常成人的颅内压：70~180mmH2O脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增高临床观察——颅内压增高颅内压增高的基本临床特征：（1）头痛（2）呕吐（3）视神经乳头水肿（4）意识障碍（5）脑疝＊注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力脑疝脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的地方移位时，被挤压入硬膜间隙或颅骨生理孔道中，发生嵌顿，称为脑疝。颅内压高达2.9~4.0KPa持续30min就可发生脑疝。小脑幕裂孔疝临床表现：病灶侧瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对侧偏瘫和生命体征变化。如心率慢、血压高、呼吸深慢和不规则：又称二慢一高（库欣征）枕骨大孔疝临床表现：早期临床表现为后枕部疼痛，颈项强直。急性的枕骨大孔疝常表现为突然昏迷、明显的呼吸障碍（呼吸慢、不规则或呼吸骤停），心率加快是其特征，也有心搏随呼吸并停者，血压增高不如小脑幕裂孔疝明显肢体活动的观察有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置肌力的观察肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常5级：正常肌力对各管路的观察留置尿管留置胃管人工气道（口咽通气管气管插管）留置胃管适应症凡不适合经口进食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况肠内营养护理要点1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高30~45度营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注留置导尿管昏迷的患者,应该留置导尿管有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量观察颜色、性质防止尿滁留和充溢性尿失禁长期导尿的患者应每天进行护理正常尿液的观察正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.015~1.025PH值为5~7，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味异常尿液的观察尿量：多尿、少尿、无尿颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染留置尿管的护理要点防止导尿管脱出、受压每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗1~2次鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常保持膀胱功能应定时放尿建立人工气道的主要目的保证呼吸道通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道口咽通气道适应症：1.昏迷或意识不清的病人2.呼吸道梗阻病人3.癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引5.同时有气管插管时，防止气管插管被咬口咽通气道合并症口咽部创伤口腔糜烂和口腔粘膜溃疡口咽通气道注意事项1.通气管长度要合适：如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。2.注意口腔清洁，做好口腔护理。3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。气管插管固定方法有1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架固定法4.弹力固定带固定法固定的注意事项固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧移至另一侧若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。吸痰吸痰管长度及吸痰时机吸痰管长度应选择以深入气管插管下方1~2cm为宜。吸痰管粗细也很重要，过细粘稠痰不宜吸出；过粗，不宜插入气管插管且造成吸痰时缺氧。宜选择气管插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。按需吸痰的标准听诊气道压力报警SPO2下降血气分析胸片不当吸痰的后果气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心律失常支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛吸痰注意事项无菌技术操作原则监测spo2、心率、面色吸痰15s吸痰前后高浓度吸氧吸痰3次谢谢