第二十二章-体外电除颤技术操作并发症的预防及处理

第二十二章体外电除颤技术操作并发症的预防及处理电除颤是在短时间内给心脏外加较强的脉冲电流，使全部心肌瞬间除极,以终止异位心律，使之转变成窦性心律的一种治疗方法，是电复律技术的一种。目前，电除颤是普遍认可的治疗心室颤动的最有效方法，实施愈早，成功率愈高，但除颤成功并不意味着抢救成功，除颤后出现的诸多并发症可能危机患者生命，应及时加强防治。体外除颤技术操作可能的并发症包括心律失常、急性肺水肿、栓塞、心肌损伤、胸部皮肤烧灼。一、心律失常（一）临床表现电除颤后可诱发各种类型的心律失常，如房性、室性期前收缩，窦性心律过缓和房室交界逸搏、窦性停搏。窦性心动过速，房性、室性心动过速，心脏传导阻滞，心室颤动等多种类型的心律失常，临床出现各种心律失常症状。（二）预防措施1、患者带有植入性起搏器，除颤时避开起搏器部位至少10cm，防止除颤造成其功能障碍。2、严密观察患者病情变化，及时发现心律失常。3、24小时持续多参数心电监护，严密监测患者的神之、心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度及心电示波情况，及时发现心律失常。4、监测血清电解质，特别注意血清钾浓度，防止血钾过高或过低再次导致心律失常而危机生命。（三）处理措施1、开放并保持静脉通道通畅。2、备好急救药品、除颤器、简易呼吸器、做好随时抢救的准备。3、期前收缩大多数分钟后可消失，无需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗；若出现室性心动过速、心室颤动，可再行电极复律；若出现窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞或房室传导阻滞，症状能自行恢复者可不做特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素以提高心率，或安装临时心脏起搏器。二、急性肺水肿（一）临床表现1、患者突发严重的呼吸困难，呼吸频率长达30~40次/分，端坐呼吸。2、伴咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰。3、患者烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音。4、严重者可出现神志模糊，救治不及时常危及患者生命。（二）预防措施1、严密观察病情变化，及时发现急性肺水肿。2、保持静脉通道通畅。3、备好急救药品、物品。（三）处理措施1、取半坐卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。2、给予高流量吸氧，氧流量6~8L/min，并用50%乙醇湿化。乙醇能降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气。3、遵医嘱给与镇静剂，皮下或肌内注射吗啡5~10mg或哌替啶50mg，但昏迷、休克、严重肺部疾病患者应禁用。4、遵医嘱给与利尿剂，如呋塞米20~40mg，减少回心血量。5、遵医嘱给与血管扩张剂，降低前后负荷。6、遵医嘱给与强心剂，如缓慢静脉注射毛花苷C（西地兰）0.2~0.4mg。7、遵医嘱给与糖皮质激素，如地塞米松，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。8、遵医嘱给与氨茶碱，解除支气管痉挛，稀释后缓慢静脉注射。9、及时、准确、详细地记录抢救过程。三、栓塞（一）临床表现除颤易市心腔内新形成的栓子脱落，而造成栓塞。右心腔栓子脱落易造成肺循环栓塞，左心腔栓子脱落，易造成体循环栓塞。一般在电除颤24~28小时或2周后发生。1、肺栓塞（1）呼吸困难、急促：约85%的患者出现呼吸困难症状。（2）胸疼：胸疼是肺栓塞的常见表现，75%的患者表现为胸膜样疼痛，部分患者在发病早期即出现类似心绞痛样的疼痛。（3）晕厥：常常是慢性栓塞肺动脉高压的唯一或首发症状，其发生率约14%。（4）休克：患者常大汗淋漓、焦虑、血压下降、少尿等。（5）下肢深静脉血栓形成：可出现浅静脉怒张，深静脉压痛，双下肢不对称水肿。（6）咯血：多发生与栓塞24小时内，量少，约30ml，大咯血少见。（7）发热：少数患者出现发热，常为低热。个别患者体温可达39°C以上，并持续一周左右。（8）肺部、心脏、深静脉血栓形成的相应体征：如常可闻及细湿罗音、哮鸣音、下肢水肿等。2、体循环栓塞栓子栓塞到不同部位可出现相应的临床表现，如脑栓塞表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等。（二）预防措施密切监测呼吸、心率、血压、ECG及血气的变化，尤其注意下肢深静脉栓塞临床表现;发现异常及时报告医生。（三）处理措施1、患者取仰卧位卧床休息，若血栓来自下肢，应抬高下肢，减少活动。2、给氧持续鼻导管吸氧，缺氧明显者可用面罩给氧，必要时用人工呼吸机或者高频通气。3、止痛可皮下注射吗啡5~10mg（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），哌替啶50~100mg肌内注射或者罂粟碱30~60mg肌内注射。4、抗休克用多巴胺20~40mg或者（与）间羟胺20~40mg加入5%葡萄糖溶液100~200ml中静脉滴注，一句血压水平调整升压药物的浓度与滴注速度，保持收缩压在90mmhg左右。5、治疗心力衰竭遵医嘱给与利尿、强心药物，毒毛花苷K0.25mg或者毛花苷C04~0.8mg加入50%葡萄糖20~40ml内缓慢静脉注射。6、支气管平滑肌痉挛明显者，给与氨茶碱缓慢静脉注射，必要时可静脉注射地塞米松10~20mg。7、溶栓治疗。8、抗凝治疗可用肝素和华法林。9、外科手术摘除栓子。四、心肌损伤（一）临床表现心电图上除出现ST-T波改变，血心肌酶升高或血压下降。个别患者可出现病理性Q波。（二）预防措施1.24小时持续多参数心电监护，严密监测患者心电图、血压变化。遵医嘱检测心肌酶。（三）处理措施1、轻者5~7天可恢复正常，无需特殊处理。2、持续时间较长且不见好转者，根据情况给与相应处理。3、胸部皮肤灼伤（一）临床表现电击部位皮肤红斑、水疱，也可呈块状、线形灼伤，水疱破后溃烂。（二）预防措施1、除颤前检查并清洁除颤部位皮肤。2、正确选择电极板大小：承认电极板直径10~13cm，婴儿4~5cm，儿童8cm。3、电极板上涂满导电胶或用4层0.9%氯化钠注射液纱布包裹电极板，以保证电极板与皮肤良好接触，防止空气间隙使接触电阻增高而烧伤皮肤。4、保持局部皮肤清洁干燥，避免皮肤擦伤，防止皮肤破损。（三）处理措施根据皮肤灼伤程度按烧伤创面进行相应处理。