常用血管活性药物的应用

常用血管活性药物的应用学习目标了解血管活性药物的分类和药理作用。熟悉常用血管活性药物的临床应用。掌握常用血管活性药物使用的注意事项及护理要点。目录血管活性药物分类血管加压药正性肌力药血管舒张剂血管活性药物使用的护理指导血管活性药物分类肾上腺素能受体分类α受体β受体α1-R:主要分布在皮肤粘膜血管和内脏血管。α2-R:主要存在于突触前膜或中枢神经系统突触后膜。β1-R:主要分布在心脏。β2-R:主要分布在骨骼肌血管和冠状血管、支气管、平滑肌。β3-R:主要分布在脂肪组织中。α受体兴奋时，主要表现为皮肤粘膜血管和内脏血管收缩，使外周阻力增大，血压上升。β受体兴奋时，心肌收缩力加强，心率加快，从而增加心排血量；同时舒张骨骼肌血管和冠状血管，松弛支气管平滑肌。肾上腺素能受体药物具有兴奋α受体及β受体的药物，临床上用于升高血压、抗休克、止血和平喘。具有兴奋β受体（特别是β2受体）的药物，临床上主要用于平喘和改善微循环。血管加压药儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）非儿茶酚胺类（间羟胺）1.肾上腺素——药理作用肾上腺髓质产生的儿茶酚胺，直接兴奋α和β受体，其作用呈剂量依赖性，并随剂量增加效应增强。小到中剂量（0.03-0.09ug/kg·min）引起β受体兴奋，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌做功，使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，从而提高心排量。（低血压、休克）较大剂量时，兴奋α受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠脉血流量；兴奋β1-受体，使冠脉扩张，心肌供血供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。（心跳停止、心肺复苏）兴奋β2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。1.肾上腺素——临床应用心脏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其α受体兴奋作用，舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，且作用迅速，可提高心脏复苏成功率。过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状（降低毛细血管通透性、改善心功能、减少过敏介质的释放）。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。1.肾上腺素——注意事项本药性质不稳定，遇光易分解，应避光贮存于阴凉处保存。如被氧化变为粉红色或棕色，药液失效不可再用。本药作用强，使用时需严格控制给药剂量及途径。不能与碱性药物同管，否则会失效。给药后应严密观察血压、脉搏、患者面色及情绪的变化。2.去甲肾上腺素（NE）——药理作用为内源性儿茶酚胺；主要兴奋α-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高外周循环阻力；其β1受体（微弱）兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无β2受体作用。2.去甲肾上腺素（NE）——临床应用由于能强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上很少应用，仅在下列情况下考虑使用。适应症特征：低灌注压、高血流量（血管舒张）、血流分布不均。感染性休克或过敏性休克（收缩血管、增高外周循环阻力的紧急情况）心源性休克（升高冠脉灌注压）各种危及生命的低血压状态，且对其他缩血管药物反应欠佳时可用。2.去甲肾上腺素（NE）——注意事项静脉给药时必须防止药液漏出血管外，严格控制点滴速度；静脉给药时间不易过长，应经常观察给药部位有无缺血表现，如有苍白等异样出现，需及时更换注射部位，尽快热敷，并用α受体阻断药酚妥拉明作局部浸润注射，以扩张血管。本品遇光即渐变色，应避光贮存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。3.多巴胺——药理作用小剂量（2-5ug/kg·min）：主要兴奋多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏β1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。中等剂量（5-10ug/kg·min）：主要激动β受体，起正性肌力作用，提高心脏每搏输出量。大剂量（10ug/kg·min）使用时，α受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，全身血管阻力增高，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，α受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使其血流量减少，同时使心率加快，甚至引起心律失常。25ug/kg·min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。3.多巴胺——临床应用各种类型的休克：如感染性休克、心源性休克及出血性休克；急性肾功能衰竭：由于激动多巴胺受体，使肾血管扩张，肾血流量和肾小球滤过率增加，与利尿药合用可治疗急性肾功能衰竭；心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全。3.多巴胺——剂量和用法根据病情选择剂量，危急情况下可直接静脉注射。由于该药半衰期短，应持续静滴维持其功能，并在血流动力学监测下按心功能、血压等变化调节剂量。治疗休克时，一般起始剂量为5-10ug/kg·min，逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善。高剂量时应加用血管扩张药（硝普钠、硝甘等），以对抗其缩血管作用。3.多巴胺——注意事项一般只采用静脉给药，穿刺时和输液过程中严防药液外渗。静滴速度从慢速开始逐渐增加，大剂量时仍可发生肾脏缺血，在静滴过程中应注意观察患者的反应并监测血压及尿量。静滴结束后，仍需要观察给药局部有无变化。发现有水肿等可疑情况时，应每30nim观察1次或酌情对局部进行热敷或α受体阻断药（酚妥拉明）对抗。4.间羟胺（阿拉明）人工合成的非儿茶酚胺类药，直接的α受体兴奋作用，较弱的β1受体活性，从而间接使神经末端释放去甲肾上腺素（NE）。该药增强心肌收缩力，有较强的缩血管作用，心率影响不明显，给药后血压明显升高，升压作用较NE弱而持久，还可肌注，常用为NE的代用品。适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。4.间羟胺（阿拉明）——注意事项本药的最大作用不能立即出现，用药10min以上方可根据血压调节速度和药量；可引起肾脏和皮肤缺血，应严密观察心率、血压、尿量及有无头痛、手脚震颤等不良反应；升高肺动脉压力，使肺动脉高压恶化；可引起心肌缺血和心律失常，升高血糖，恶化糖尿病。正性肌力药儿茶酚胺类（异丙肾上腺素、多巴酚丁胺）强心苷类磷酸二酯酶抑制剂（米力农）1.异丙肾上腺素——药理作用儿茶酚胺类中最强的纯β受体激动剂，兴奋β1受体，表现为正性肌力和正性频率，可致心率明显加快，因而明显增加心肌耗氧；兴奋β2受体使支气管平滑肌松弛；临床用量无α受体兴奋作用。1.异丙肾上腺素——临床应用心搏骤停：对停搏的心脏具有起搏作用，使心脏恢复跳动；房室传导阻滞：II、III度房室传导阻滞（正性肌力作用）；支气管哮喘：控制支气管哮喘急性发作，疗效快而强（舒张支气管平滑肌）；休克：适用于中心静脉压高、心输出量低的感染性休克。1.异丙肾上腺素——注意事项本品起效快、作用强、持续时间长，用药后应严密观察患者心率，以保持在120次/分以下为宜，以免引起室颤。可通过调滴速维持。舌下含服时，宜将药片嚼碎，含于舌下，否则达不到速效。过多、反复应用气雾剂可产生耐受性，使支气管痉挛加重，疗效降低，甚至增加死亡率。故应限制吸入次数和吸入量。不宜与碱性药物共同滴注，因可引起分解。2.多巴酚丁胺——药理作用合成的儿茶酚胺类药物，主要兴奋β1受体，具有选择性和剂量依赖性；直接作用于心脏，具有选择性正性肌力作用，增强心肌收缩，增加心排量；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺；常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。2.多巴酚丁胺——临床应用临床上多利用其强心作用，多用于：1．充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉楔压下降，尿量增加。2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。3．急性心梗并发心力衰竭。4．感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。2.多巴酚丁胺——注意事项大剂量时可发生心动过速和心律失常。使用超过72小时可发生快速耐药性。可发生轻度低钾血症，应监测血钾。仅用于静脉输注，因无血管收缩活性，外周应用危险小。3.洋地黄类——药理作用洋地黄类药物与心肌细胞膜上Na+-K+ATP酶结合，从而抑制Na+泵，使Na+-K+交换减少，而Na+-Ca2+交换增加，使细胞内Ca2+浓度增加，起到强心作用；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏耗氧量。3.洋地黄类——临床应用根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等；中效类：如地高辛、甲基地高辛等；速效类：如去乙酰毛花苷（西地兰）、毒毛花甙K等。急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为西地兰(cedilanid)。3.洋地黄类——临床应用主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速等心律失常有较好疗效。急性左心衰和急性肺水肿。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。3.洋地黄类——临床应用禁忌症：Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或窦性心动过缓肥厚型梗阻性心肌病（增加收缩性可加重梗阻）预激综合征（可诱发室颤）3.洋地黄类——注意事项洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状，有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足。不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。用药前和用药时必须观察心率和心律，注射时需缓慢，心率低于60次/分需停药。急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。3.洋地黄类——临床应用过量、中毒反应：胃肠道反应：恶心、呕吐中枢神经系统表现：头痛、眩晕、视觉改变（黄绿视）等心脏反应：各类心律失常（危险！）3.洋地黄类——临床应用中毒救治：停药！（见尿）补钾、补镁，停用排钾利尿药阿托品——缓慢型心律失常利多卡因——室性心动过速和室颤苯妥英钠——能与强心苷竞争性争夺Na+-K+-ATP酶，因而有解毒作用临时起搏器——有发生阿斯综合征危险时地高辛免疫Fab片段——严重中毒（可结合地高辛）4.米力农——药理作用磷酸二酯酶抑制剂，属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药；选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致外周血管阻力下降，这一作用呈剂量依赖性。4.米力农——临床应用增强心肌收缩力，与另外两种正性肌力药相比：磷酸二酯酶抑制剂既有正性变力作用，又有扩血管作用，也有人称之为变力扩血管药。强心苷起效慢，治疗剂量范围窄，容易发生中毒。儿茶酚胺类长时间应用可产生耐受性，且常引起心律失常不良反应。血管扩张剂根据药物血流动力学效应分：1.扩张小动脉为主：酚妥拉明，肼苯哒嗪等2.扩张静脉为主：硝酸甘油，亚硝酸酯等3.均衡扩张小动脉和静脉：硝普钠，哌咪嗪血管扩张剂作用机制和部位直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油、硝普钠等通过阻滞外周α受体：氯丙嗪、酚妥拉明等通过中枢和外周双重作用：乌拉地尔1.硝普钠