血液灌流的临床应用.ppt

血液灌流的临床应用湖州市中心医院EICU许岚血液净化概述自1960年Scribner等建立了动静脉瘘得以用血液净化治疗慢性肾功能衰竭。我国正式启用始于1973年。近几年来，血液净化技术在各个方面都得到了快速的发展，净化技术方面已由最初的单纯血液透析扩展到血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、持续性肾脏替代治疗、血浆置换、免疫吸附等多种技术。血管通路方面由单纯的动静脉内瘘进展到移植血管内瘘、留置永久性中心静脉插管、肱动脉表浅化，经皮中心静脉置管等。适应症也从治疗急、慢性肾功能衰竭扩展到急性肺水肿、多脏器衰竭、药物和毒物中毒、自身免疫性疾病、结缔组织病、神经系统疾病、高胆固醇血症等疾病的治疗。血液净化原理血液透析原理溶质清除：1.Diffusion(弥散)2.Convection(对流)水的清除1.Infiltrate(渗透)2.Hyperfiltration（超滤）腹膜透析原理腹膜具有透析膜性质，面积大，血管丰富。血液灌流原理借助于体外循环使血液通过有吸附作用的装置来清除血液中外源性或内源性毒物。活性炭合成树脂吸附剂必须具备的条件：应具有较快的吸附速度和较高的吸附容量生物相容性好有良好的机械效能，无颗粒脱落对人体无毒，无过敏反应不破坏血液正常成分和电解质平衡血液滤过原理血液通过一个高渗透性膜制成的滤过器，并有负压泵造成一定的跨膜压，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，同时补充与血液电解质浓度相同的置换液。血浆置换原理将患者的血液引入血浆单采机或血浆分离机，使血细胞与血浆分离，弃去分离的全部血浆，按比例补充一定量的正常血浆、白蛋白或代血浆、电解质等平衡液，以清除血浆中的有害物质。血液灌流血液灌流(hemoperfusion,HP)是一种新的血液净化系统，该系统采用动脉血液体外分流的技术，将病人动脉血流经管道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂或其它生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经过管道返回静脉。这一过程有点类似于血液透析，所不同的是在“净化”的机制方面，血液透析借超滤及透析作用而除去小分子代谢废物及水分，而血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液成分进行吸附粘除或加工处理。常用活性炭及树脂吸附。血液灌流的适应症1、急性药物或毒物中毒。2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3、重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。4、脓毒症或系统性炎症综合征。5、银屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。一.急性药物和毒物中毒:HP能吸附的药物和毒物有：镇静催眠药：巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。非巴比妥类：安定、眠尔通、安眠酮、异眠能、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等。抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类心血管药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺除草剂、杀虫剂、灭鼠药：如氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺。抗生素：氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类、磺胺类、异烟肼、万古霉素等。抗癌药：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。内源性毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、内毒素等。金属：砷、铜、铅、汞、钙、铁。卤化物：氟、氯、溴、碘的化合物。植物毒素：毒蕈毒素。动物毒素：蛇毒。已知灌流器能吸附的前提下，具备以下指征之一，应立即行HP：1.严重临床症状，如低血压、低体温、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；药物或毒物的浓度已达致死量者，或虽未达到，但估计毒物会被继续吸收者；该毒物后期才出现生命危险者；2.患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者；3.出现急性肾衰者，此时宜并用血液透析治疗；4.摄取未知成分和数量的药物和毒物，出现深度昏迷者。5..此外脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织，易引起二次中毒，应密切观察病情，必要时可连续灌流治疗.2-3次。对相当大部分毒物和药物来说，HP的清除效果最好，尤其是以镇静、安眠药类，如巴比妥类，其他安定、利眠宁等带有三环或杂环结构的药物，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率，对这类药物中毒引起的昏迷应首选HP治疗。某些物质HP与HD效果比较（血浆清除率）药物血液透析碳灌树脂灌流苯巴比妥0.270.50.8-0.9异戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8导眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合药物和毒物的清除，亦以HP疗效为佳。各种血液净化疗法对地高辛的清除率:治疗方法时间（h）清除率（ml/min）血液透析61.0血液滤过44.6血液灌流312人类肾脏11.1血浆置换1.3326.9微囊活性炭和中性树脂对有机磷、有机氯等农药中毒有较好的吸附作用。张公伟等对49例有机磷中毒患者采用HP治疗，并与常规治疗的对照组比较，结果HP组昏迷时间明显缩短，阿托品用量减少，病死率降低。对明确有大剂量有机磷农药中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的进行血液灌流。百草枯为毒性最大的除草剂，中毒后无特效解毒剂，中毒病死率极高。姚东云等报道抢救63例百草枯中毒患者，血液净化治疗组(HP联合HD)治愈率67.5%，而内科保守治疗组30.43%，统计学差异有显著性。故在洗胃、口服漂白土及导泻剂的基础上尽早应用血液净化技术是抢救百草枯中毒的有效疗法。但对重危病例，特别是已发生急性肺水肿、呼吸抑制和休克者疗效欠佳，应在内科对症支持治疗、应用解毒剂基础上采用HP或联合连续性静脉一静脉血液滤过治疗或联合HD治疗以稳定内环境清除炎性介质及细胞因子。赵景波等应用HP加连续性静脉-静脉血液滤过治疗毒鼠强中毒患者16例，大部分患者停止抽搐，意识转清，提示序贯性血液净化治疗对毒鼠强中毒是安全、有效的。联合应用临床上许多学者使用血液净化项目联合治疗急性药物和毒物中毒取得了令人满意的疗效。汤伟光等采用血液透析串联血液灌流抢救急性重度中毒患者30例，治愈率达96.7%。骆一舟等采用血液灌流与血浆置换联合治疗药物中毒13例也取得了满意的疗效。李宁等采用连续性肾脏替代疗法联合血液灌流治疗重症急性中毒3例均治愈，且无明显副作用。如某些中毒导致急性肾衰或在原有的肾功能衰竭基础上又发生急性药物中毒便可考虑联合使用。血液灌流与血液透析联用的另一优点是流经灌流器的血液经过透析器后，与已加温的透析液进行物质交换，在很大程度上改善了单用灌流器后无加温装置而出现的灌流器内凝血的问题。值得注意的是，血液灌流与血液透析的联合治疗，虽然提高了抢救的成功率，但无疑也增加了护士的工作量和护理操作的难度系数，如在用物准备方面要同时备齐两种治疗所需的器械及药品，用物较多，操作复杂繁琐，加之患者病情危重。在整个抢救过程中，护士应做到心中有数，操作熟练，有章可循，忙而不乱。血液灌流对尿毒症毒素的清除尿毒症毒素除尿素氮及肌酐外，还有中大分子物质、与蛋白结合的小分子物质、短链氨基酸及细胞因子等。对尿毒症毒素的清除率;HD+HPlif'生物人工肾血液透析滤过血液滤过HD，作为组合型人工肾(HD+HP)已经成为清除尿毒症毒素的首选治疗方式。血液灌流联合其他血液净化技术救治重型肝炎重型肝炎、肝功能衰竭，可造成大量代谢毒素在体内蓄积继而引起各组织器官功能障碍。研究表明，采用血浆置换联合血浆灌流、血液透析滤过联合HP、胆红素吸附联合血浆灌流等方法被国内外众多学者采用，可取长补短，分别清除大、中、小分子毒性物质.清除水溶性物质、脂溶性物质等。海洛因成瘾随着海洛因成瘾者人数日益增多，戒毒已成为当今一个严峻的社会问题，至今国内外尚缺乏一套行之有效的治疗和预防方案。有学者采用活性炭血液灌流与血液透析治疗海洛因成瘾，可使戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复。刘智等使用树脂吸附剂血液灌流治疗海洛因成瘾，可显著降低体内海洛因浓度，不产生严重的戒断症状，不造成新的药物依赖，具有痛苦小、后遗症少的优点，是一种简便、安全、可靠的戒毒方法。降脂的新疗法血脂净化治疗如血浆置换是目前应用于临床新的降脂疗法，但因操作繁琐，价格昂贵等原因不能在临床广泛应用。高脂血症患者进行HP脂质清除，结果发现患者治疗后血甘油三酯、血胆固醇和低密度脂蛋白均教治疗前显著降低，其中血甘油三酯下降的幅度尤为明显，提示HP可有效的进行脂质清除，且副作用小，费用低廉，患者易于接受，利于临床推广使用。血脂代谢异常是引起心血管并发症的重要因素，而HD对其脂代谢紊乱的基本特征无根本的改变作用。曾瑜等对60例HD患者的血脂进行观察，证实HP确实可以改善维持性HD患者脂代谢的异常，对减少其心血管并发症的发生有积极作用。防治并发症一.术中低血压最常见的并发症。主要与药物中毒本身所致的循环变化和血液灌流时进行的体外循环所致的循环变化有关。对于血压相对偏低或呈休克状态患者需积极补液、抗休克,保持血压稳定,防止血液灌流期间血流动力学的剧烈波动，并积极争取尽快进行血液灌流。血液灌流开始10min内血泵驱动的血流量宜从小逐渐增大,以免加剧血压下降。术中监测血压、脉搏(P),有先兆症状者应采取有效措施,减慢灌流速度(100mL/min以内),输入代血浆、10%葡萄糖液体等。必要时给予多巴胺等升压药物,对重度中毒患者不要轻易停止血液灌流,以免丧失抢救时机,但对由心功能不良、重度休克引起的低血压经相应处理未好转者,应及时停止血液灌流,改用其他方法治疗。二.血小板减少及凝血功能障碍血液灌流前应详细询问病情,检查出凝血时间。对有出血倾向者行体外肝素化,并于静脉端使用等量鱼精蛋白中和肝素。一般血液灌流期间肝素用法为0.02%肝素溶液冲洗并灌满炭肾和血液管路。于血液灌流前静脉推注,以后5～8u/h/kg以保持体外循环血路通畅。血液灌流过程中如发现患者呕血、出现血尿时,应立即调整肝素用量,做好相应抢救措施。三.电解质紊乱由于中毒本身原因或者抢救过程中处理措施可发生电解质紊乱,其中低钾、钠较为常见,主要通过液体补充来防治。四.血栓形成血液灌流期间严密监测,注意肝素化和灌流速度常可避免。如若发生需及时更换管道,并注意防止血栓在体内栓塞引起的并发症。五.空气栓塞注意事先准备好血液灌流机,预充液后充分排气,在血液灌流中随时监测维护管理机器,防止松脱漏气。血小板可减少30%，一般1-2天可恢复。白细胞明显减少。血钙、血糖轻度降低。总结严格掌握各种方法的适用范围和禁忌症。防治并发症。血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变。灌流时间1-3小时，3小时后灌流器吸附毒物趋向饱和，需要更换新的灌流器。在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救药物剂量的补充。往往需要间隔、反复几次进行血液净化治疗。有时单一模式效果不满意，可根据毒物的种类和患者不同的临床特点，联合应用抢救重度中毒患者。总之，HP技术具有疗效好，设备简单，操作容易，基层医院可开展等优点，已广泛应用于临床。随着各种吸附材料的研究成功，影响吸附效率及血液相容性等方面的克服，HP的应用前景将会更广阔。