呼吸机常见监测指标的临床意义..

呼吸机常见监测指标的临床意义泰山医学院附属医院岳茂奎压力参数Ppeak（气道峰压）气道峰压指呼吸周期中气道的最高压力，在吸气过程中气道压力（Pinsp）的变化符合下面公式：Pinsp=（Flow*Rinsp）+（Vt＊1/C+PEEP）其中Flow为吸气流速，Rinsp为单位吸气阻力，Vt为潮气量，C为静态肺顺应性，PEEP为呼气末正压。正常值一般为8-16cmH2O，不宜超过40cmH2OPinsp=（Flow*Rinsp）+（Vt＊1/C+PEEP）•在整个吸气（也就是呼吸机送气）过程中只有流速和潮气量是可以变化的。•在PC下，呼吸机流速达到目标压力以后，必须通过降低流速以平衡潮气量的增加；•在VC下，压力不受限制，呼吸机使用恒定流速持续送气直到潮气量达到目标。Pinsp=（Flow*Rinsp）+（Vt＊1/C+PEEP）•流速过快或气道阻力过大导致会导致较高的气道峰压，但能否引起气压伤要结合潮气量的多少，平台压才是引起气压伤的关键指标，•送气速度要根据患者的气道阻力和实际需求进行调整，阻力高流速要慢，设定的吸气时间乃至呼吸周期都要加长，呼吸频率降低，潮气量变大；气道通畅可以相应缩短吸气时间乃至呼吸周期。压力参数Pmean（平均压）平均压为若干个呼吸周期的平均气道压力，就一个呼吸周期而言它等于压力时间曲线下的面积除以呼吸周期，在完全的控制通气情况下，可以采用如下公式近似地计算每个呼吸机周期的平均压力：Pmean＝k*(Ppeak-PEEP)*Ti/Ttotal+PEEP其中k为系数（压力控制通气为1，容量控制为0.5），Ti为吸气时间，Ttotal为呼吸周期。Pmean＝k*(Ppeak-PEEP)*Ti/Ttotal+PEEP此值的大小可影响病人肺泡氧合状态及血液循环，从公式可以看出，平均气道压受呼气末正压的影响最大，其次吸气时间的延长也可以提高平均气道压，而气道峰压对气道平均压力的影响相对较小，该项指标的正常值一般为5～15cmH2O。压力参数Pplat（平台压）应用气道压力的计算公式，当吸气流速为零时的压力即为平台压力，可以用如下公式表示：Pplat＝Vt＊1/C+PEEP平台压近似等于平均肺泡内压，一般情况下应保持在35cmH2O以内，若高于此值发生气压伤的危险将可能明显增高，所以如果气道压力达到或超过平台压力，应该降低潮气量的设定目标，再相应增加呼吸频率以维持分钟通气量不变。应用压力控制方式通气有利于控制气道压力，使其接近平台压，以达到较好的通气效率。压力参数PEEP／CPAP（呼气末正压）在呼气末，肺泡、气道内继续保持正压，可改善氧合和影响V/Q比例。对COPD病人的小气道起支撑作用，有利排出CO2，减少AutoPEEP。用于ARDS、急性肺水肿、肺不张、顺应性较差等病人，有利氧合。最佳PEEP•理论上指FiO2≤0.6时，能提供PaO2≥60mmHg的最低PEEP值。对COPD病人，改变PEEP的设定，观察AutoPEEP及Rexp（呼气阻力）的变化，以最少的AutoPEEP及最低的Rexp所对应的PEEP的设定为佳。对ARDS病人，PEEP的设定应能让病人有较佳的氧合状态。但在正常的通气下，PEEP的设定不能高于最高PEEP（特殊的通气要求除外）。•简单判断：调节PEEP由低到高，观察心率。当心率开始变快，此时的PEEP为极限PEEP，极限PEEP乘以0.75~0.8即为最高PEEP。压力参数•由于呼气时间不足，呼气末非功能残气在肺泡内自然形成的正压。它可增加病人呼吸肌负荷和呼吸做功，令呼吸肌疲劳，对循环有不利影响并发生肺大泡及CO2储留的病理现象。•产生原因有：气道梗阻、小气道萎缩、呼气时间太短、频率过快、呼气峰流不足、呼吸回路不畅等。根据原因采取对应措施，消除AutoPEEP。通气量参数VTe（呼出潮气量）呼出潮气量是通过位于呼气管路末端或近病人端的流量传感器测量得到的，患者的呼出气流经传感器呼吸机便可记录下呼出潮气量的数值一般情况下等于患者的吸入潮气量，在漏气情况下呼出潮气量小于设置潮气量或者呼吸机送出的气体量。VTe（呼出潮气量）•在呼吸机上看到的潮气量数值指示的前一个呼吸周期的潮气量。•潮气量分自主呼吸和指令性通气或称作强制性通气两种类型，在A/C模式下，均为指令性潮气量，在SIMV模式，PSV被出触发所释放的潮气量被记作自主呼吸类型，而潮气量或者控制压力被触发所释放的潮气量被记作指令类型。自主呼吸模式下均为自主呼吸类型的潮气量。•实际中要控制潮气量以使平台压低于35cmH2O。通气量参数ExpMinVol（呼出分钟通气量）几次呼吸的平均呼出分钟通气量之值，分钟通气量的正常范建议在使用以下公式计算的分钟通气量的增减50%之间：理想分钟通气量＝0.1理想体重＊k理想体重不低于30公斤的患者k值为1。分钟通气量分钟通气量是通气的最高目标，通过这个目标的调整可以对患者进行通气支持与锻炼、CO2的清除与过渡通气的纠正。•如果监测到的总分钟通气量过高，可以通过增加分钟通气量或镇静加以纠正•也可以通过提高或降低分钟通气量设置水平来降低或增加PaCO2至正常水平，•通过减少分钟通气量设置促进从疲劳中恢复过来的患者进行自主呼吸锻炼。通气量参数Vleak（漏气量）流量传感器放在患者嘴边的，可以监测到在病人侧呼吸系统（气管插管、胸廓）的漏气情况或残气储留情况。流量传感器放在呼气末端的，只能监测到呼吸回路和气管插管所组成回路系统的漏气量。流速参数InspFlow（吸气峰值流速L/mim）在压力控制模式中,InspFlow是根据设定压力的大小、Pramp（压力斜率上升时间）、病人肺顺应性阻力等因素决定。在容量控制模式中，InspFlow由设定的VT、f、吸气平台Pause决定。自主呼吸时InspFlow与Ps有关。根据上述原理，我们可以参考InspFlow参数去决定各种通气的参数。如：设定Ps，令病人自主呼吸的InspFlow在比较生理的吸气流速50-80L/min之间，此Ps即为合适的Ps。流速参数ExpFlow（呼气峰值流速）流速降低反映气道阻力升高，及/或Vi与Vexp对称性下降；肺气肿（呼气流速较吸气流速相对高），哮喘和肺水肿（呼气流速高度减损）。比较应用支扩药的疗效，可观察Vin、Vexp的改变及ExpFlow参数有否升高来评估。时间参数•Ti（吸气时间）：在每个呼吸周期中由吸气开始到切换呼气所经过的时间。•Texp（呼气时间）：在每个呼吸周期中由吸气切换到呼气起到下一个呼吸周期的吸气开始的这段时间。•I：E（吸呼比）：正常人为1：2～1：1.5之间。肺疾病患者可根据FRC、C、R等参数设置适当的I：E比。一般情况下，COPD病人设置较低的I：E，ARDS病人用较高的I：E。时间参数•ftotal（总呼吸频率）包括机控指令性通气频率和自主呼吸通气频率之和。A/C模式下全都是指令性通气类型的通气，总频率大于等于设置的频率；SIMV模式下，包括指令性通气和自主通气两种类型，呼吸机把PSV被触发的次数计入自主呼吸频率，而把潮气量或者控制压力被触发的次数计入指令性通气频率且指令性通气频率等于设置的呼吸频率；自主呼吸模式下，总频率等于自主呼吸频率。•fspont（自主呼吸频率）每分钟自主呼吸次数的平均值。•在SIMV模式通气时，随着fspont↑应适当降低f机控数。维持ftotal不致过高而造成MV偏大，以避免因过度通气令自主呼吸出现逆向反复，产生呼吸机依赖。肺功能参数Cstat（肺静态顺应性StaticComplianceml/cmH2O）Cstat＝Vt／Plat可用于反映肺组织的弹性。Cstat很低或急刷下降，多见于限制性肺疾患，如急性肺损伤，包括肺纤维化、肺淤血、ARDS、胸膜纤维化等。顺应性变低需要适当减少潮气量提高呼吸频率。肺静态顺应性的正常值一般在60～70ml/mbar（1mbar=0.75mmHg）肺功能参数Rinsp（吸气阻力cmH2O/L/S）在吸气相，吸气气流在气管插管和病人气道中所遇到的气道阻力。气道阻力是指气道压强差与气道流速的比值：R=ΔP/V，阻力与流速之间不是简单的线性关系。Rinsp的增加会令病人呼吸做功增加，不利于撤机。根据Rinsp的大小，设置适当的Ps。气道阻力的正常值约为3mba/l/m，气管插管的阻力一般为9mbar/l/m。肺功能参数Rexp（呼气阻力cmH2O/L/S）呼气时气流的阻力。正常人的吸气阻力与呼气阻力很接近。在机械通气中，当吸气阻力大于呼气阻力时，自主呼吸可提高Ps，令病人减少自主吸气做功，控制呼吸适当增加吸气时间或吸气压力。当呼气阻力大于吸气阻力时，往往因气管痉挛造成。此时可提高PEEP的值，减缓气管痉挛所产生的阻力。高吸气阻力会增加病人的呼吸做功及影响VT，高呼气阻力会增加AutoPEEP的可能。肺功能参数气道分泌物也会造成吸气呼气的阻力。分泌物在气道里是可移动和变形的，因此分泌物所产生的阻力是不稳定的。当阻力老在变，忽大忽小，吸气和呼气阻力互不平衡、互不稳定。此种现象可判断是分泌物造成。可应用气管插管阻力补偿功能（TRC），减少来自插管阻力的影响，让通气处于较稳定的状态。肺功能参数RSB（浅快呼吸指数RapidShallowBrathing）RSB=f/VT(1/分*L)为频率与潮气量之间的关系若100，说明病人的f↓，及每次呼吸所得到的VT↑，预示可成功撤机。若105，说明病人为浅快、死腔通气，指示撤机可能失败！注：婴幼儿病人不按此规则谢谢聆听