三基技能操作手册

1临床医师“三基”训练（摘自《医学临床“三基”训练医师分册（第三版）》、《诊断学》第六版）6月4日卫生厅下发《江西省临床技能培训和大比武活动实施方案》中提出，临床医师学习训练的重点内容是：体格检查，病历书写，实验室检查报告、心电图、医学影像结果的判读，徒手心肺复苏、气管插管、机械通气、心脏电复律、急救止血、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、换药、穿脱隔离衣等基本技能。建议各临床科室主任加强对本科室医师进行技能培训。徒手心肺复苏术一、适应症：因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤、心搏极弱）。二、禁忌症：1、胸壁开放性损伤2、肋骨骨折3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡己明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。三、操作方法：心肺复苏术（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合，不间断的进行。操作步骤：1、证实：按“一看、二摸、三听”进行判断（时间不超过10秒）。具体作法是：迅速用各种方法剌激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸是否停止。“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。若经证实病人己“心跳骤停”，应立即进行心肺复苏术。2、体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上；若病人在病床上，则应在病人背底垫上一块硬板，尽量减少搬动病人。3、畅通呼吸道：仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰（有颈椎损伤者应注意），另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。4、人工呼吸：一般可采用“口对口呼吸”、“口对鼻呼吸”“口对口鼻呼吸（婴幼儿）”。具体方法是：①需在保持呼吸道畅通的情况下进行；②用按于前额之手的拇指和示指，捏处病人的鼻翼下端；③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；④深而快的向病人的口内用力吹气，直至病人的胸廓向上抬起为止；⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸廓，吸入新鲜空气，以便作下一步人工呼吸。同时使病人的嘴张开，捏病人鼻的手，也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人的胸廓向下恢复，并有气体从病人口中排出；⑥吹气频率：12—20次/分，应与心脏按压成比例：单人操作时，心脏按压15次，吹气2次（30:2）。双人操作：按5:1进行。吹气时，应停止胸外心脏按压；⑦吹气量：一般常人的潮气量为500ml--600ml。采用持续吹气法（目前公认：每次吹气量以不超过1200ml为宜，超过1200ml，则易发生肺泡破裂）。5、胸外心脏按压：(1)按压部位：胸骨中下1/3交界处，或操作者用右手中指，食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向2上两横指上缘处。(2)按压方法：①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌根部放在此手背上，两手平行重叠且手指交互握并抬起，使手指抬起脱离胸壁。②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉的力量垂直向下按压，使胸骨下陷4-5cm。③按压应平稳妥、有规律进行，不能间断；下压与向上时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；六松时定位的手掌根部不要离开胸骨定点位置，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。④按压频率：现用100次/分，（成人与儿童一样）按压与放松比为0.6:0.4为恰当。与呼吸的比例同上。儿童及新生儿要求：①小儿按压可用单手按压；②新生儿可用两个手指按压；③按压频率：小儿100次/分,新生儿120次/分；④按压深度：新生儿2cm、儿童3cm。(3)按压有效的主要指标：1、心音及大动脉搏动恢复。2、收缩压≥60mmHg（8.0KPa）。3、肤色转红润。4、瞳孔缩小，光反应恢复。5、自主呼吸恢复。(4)在胸外按压的同时，要进行人工呼吸，更不要为了观察病情而频繁中断“心肺复苏”。偶然停顿，时间不应超过10秒，以免干扰复苏成功。气管插管术一、适应证：1、全身麻醉；2、心跳骤停；3、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制，需机械通气者二、禁忌症：1、喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2、胸主动脉压迫气管、严重出血素质者，应加倍谨慎。三、准备工作：器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。（有假牙者，应取除。）四、操作方法:1、明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口/经咽/经喉三轴线接近重叠。2、术者位于患者头端，（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧，）用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。3、置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡在左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。4、如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以暴露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会咽向上翘起，紧贴镜片而显露声门。5、以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。6、右手以握笔状持导管从右侧弧形钭插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，3拔出导管管芯。7、压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置之不理牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8、导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。（插管注意：）1、体位：头垫高10Cm，颈轻度向前弯曲250-350；2、气管导管插入声门后，仔细掌握导管插入深度--成人约5cm，小儿约2-3cm；3、注意咽喉反射的存在—-尤其是意识清醒状态下的插管；4、根据年龄、性别、体格，选用合适的气管导管）。胸膜腔穿刺术一、目的：是用于因胸膜疾病、或其它相关疾病引起的“胸膜病变”的诊断或治疗。对确定胸腔积液的性质、抽液减压、胸腔内给药，而进行的一种临床诊疗操作技术。（胸膜活检术另有要求）二、适应症：1、胸腔积液，诊断性穿剌，以确定积液性质。2、穿剌抽液或抽气，以减轻对肺脏的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注入药物或人工气胸治疗。三、禁忌症：出血性疾病、体质衰弱、燥狂、有精神病不合作、病情危重、难于耐受操作者。四、术前准备：（一）物品准备：治疗盘一个，内放己消毒胸穿包1个、碘伏液、消毒棉签或棉球、无菌手套、局麻药品、标本收集试管。椅子、痰盂。必要时，根据医嘱，应备有“胸腔内注射用药品”或急救用药。（二）病人准备：1、穿刺前，应向患者说明：为什么要进行“胸膜腔穿刺术”？；并说明在什么时间、在什么地方进行。2、说明并安抚患者，避免精神紧张、担心，并教会患者，在操作时如何进行“呼吸配合”。3、嘱患者取坐位，并面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于两重叠平放的前臂上；不能起床的患者，可取半卧位，“患病”一侧，向着穿剌侧，且患侧前臂上举抱于枕部。4、根据X线胸片，并结合B超探查结果，按叩诊实音最明显处，选择穿剌点，并进行“标记”定位。5、穿剌术前，应先做好麻醉药（用普鲁卡因）皮肤过敏试验。五、操作步骤：（一）常规消毒皮肤，戴无菌手套。按无菌操作要求，覆盖消毒洞巾。（二）穿剌点的确定：①液量多时，一般可选择肩胛线或腋后线第7~8肋间；②必要时也可在腋中线6~7肋间。但应是液量最多、叩诊音最浊的地方；③必要时，应根据X线、B超定位，确定穿剌点。（三）局部麻醉：用2ml注射器，吸入2%利多卡因（Lidocaine）2ml，在穿剌点下一肋骨上缘的皮肤，进行局部麻醉。先注一皮丘，然后逐层将麻药注入至皮下、肌层，一直到胸膜壁层，进行浸润麻醉。（四）穿剌操作：4①先检查所用器械的情况。将穿刺针的尾部胶管，用血管钳夹住。②术者以左手示指和中指，固定穿剌部位的皮肤，右手再将穿剌针在麻醉处。③先钭刺入皮肤，然后缓缓向深部剌入，当针锋抵抗感突然消失时，④再松开胶管止血钳，并接上50ml注射器，试抽吸胸腔内液体。⑤获得后，应夹住胶皮管，取下抽吸空针，将液体注入弯盘中。此时，助手应协助固定穿剌针，反复进行，直至胸腔穿剌术结束⑥若用“三通”活栓的穿剌针，则当穿剌针进入胸腔后，应将活栓与胸腔相通，便于抽液，抽完后，应将三通活栓旋至与外界相通，以便将液体排出。（五）气胸抽气减压：在无特殊抽气设备时，可按抽液方法。用注射器反复抽气，直至呼吸困难缓和。（气胸抽气前，应作X线定位，并应在含气高处，作为抽气点）。（六）根据医嘱需要，在抽完液后，将需要的药液注入胸腔。应注意：注射药液应采用胸水稀释法进行（即将有药液的针管，接上抽液针管后，采用边回抽胸液，边注药）。这样，可使药液均匀分布。（七）操作过程中，患者出现出汗、面色苍白、心悸、胸部压迫感、剧痛、昏厥等“胸膜反应”时；或突然有呼吸困难者；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，均应立即停止抽液，进一步寻找发生的原因，可视情处理。必要时，给予皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.3-0.5ml。在严密观察下,视情况，再作进一步处理。注意事项：（一）一次抽液不宜过多、过快。诊断性抽液50-100ml即可；治疗性放液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸每次应将脓液抽尽。（二）胸水标本处理：若一般检查，可作“胸水常规”、“胸水生化测定”；若疑是感染性者，应作病原学检测（涂片、细菌培养及药敏试验）；若需作细胞学检测者，标本量至少100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。（三）操作中必需严格执行无菌操作；防止空气进入胸腔；防止因穿剌针被污染，而发生“抽液后脓胸”。（四）应避免在9肋以下进行“垂直”穿剌。因可能损伤膈肌或腹腔内脏。但对一些包裹性积液，可根据情况，钭行进针，以达到抽液检查目的。（五）恶性胸腔积液者，可在胸腔内注入抗肿瘤药物或“硬化剂”，以诱发“化学性胸膜炎”。但有的药物会引起剧烈胸痛，故采用这一治疗，应在术前，向患者及其直系家属，明确告知，必要时请其签名确认。腹腔穿剌术一、目的：为了诊断或治疗疾病，实施腹腔抽取积液的操作过程，叫腹腔穿剌术。二、适应证：1、寻找病因，协助临床诊断。2、对大量腹水，影起严重胸闷、气促、少尿等症状，需放腹水以缓解症状；或拟行“腹水回输”者。3、腹腔内注入药物，作为治疗。4、行人工气腹作诊断或治疗手段。三、禁忌症：1、严重肠胀气2、妊娠53、因既往手术或炎症（包括结核性腹膜炎），腹腔内有广泛粘连者、患者躁动、不能合作、或有肝性脑病先兆者。四、操作方法：（一）、准备工作：1、器械准备：①治疗盘（内放腹腔穿剌包、碘伏、棉签、胶布、局麻药品、标本收集管）、痰盂。②大量放腹水时，还应备有腹部多头腹带。2、病人准备：①穿剌前，应向患者说明，请其合作，并避免精神紧张。还应嘱患者排尿，以使膀胱排空，防止穿剌时，损伤膀胱。②取平卧或斜坡卧位。③放液前，应测量腹围、脉搏、血压、和腹部体征。④在穿剌术前，请先行局麻药（普鲁卡因）皮肤过敏试验。（二）穿剌操作1、选择适当穿剌点：①一般选左下腹，脐与髂前上棘连线，中外1/3交点处。②也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处；③还有取侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线的交点；④对少量或包裹性积液,应在B超引导下进行穿剌。⑤急诊时，为确定是否有腹腔内出血,需进行腹腔穿剌时，应在侧卧位,在叩诊浊音最明显的地方,或体位最低处进行穿剌。（手法是快速进针后，将针抽回后再插入，并边插边抽吸，防止损伤肠管）。2、在局部进行常规消毒、戴消毒手套、按无菌术要求，铺巾。3、局麻：用2%利多卡因（Lidocaine）自皮肤至腹膜。4、术者以左手示指和中指，固定穿剌部位的皮肤，右手持穿剌针管，经麻醉处逐步剌入，有“针尖突破感”后，示己进入腹腔。可试抽取腹水或积血。5、抽液量：根据医嘱，看检测项目而定：①诊断性穿剌者，一般放液100ml；②大量放液者，液量为3000ml～6000ml；③若抽出为不凝固血，可能有肤腔内出血；④若为穿剌放液减压，则应缓缓进行；对大量腹水或多次放液者；⑤也可让其“自流”放液（应防污染），但要控制放液速度。（对大量放液者，应事先绑好“腹带”，在放液过程中，逐渐缩紧，