肝门部胆管癌护理查房

肝门部胆管癌护理查房患者一般资料马XX，女，63岁。主诉：纳差2年余。诊断：肝门部胆管癌、低蛋白血症、慢性胃肠炎。1-3入院，自理能力95分，压疮评分16分，跌倒评分1分，深静脉血栓评分11分。一般情况患者于2年前无明显诱因出现纳差，无腹痛、腹胀、无恶心、呕吐，无腹泻及里急后重，无呕血、黑便等不适，門診检查发现血清CA199升高，上腹部增强CT检查示肝门部胆管癌并胆管扩张，病檢:在上海市长海医院行射波刀治疗5次，2015-12-08就诊我院行上腹部增强CT示1.肝门区胆管细胞癌并胆管扩张术后改变。于2016-08-16行PTCD引流术，术后行抗感染、止血、止痛、退黄、护肝、升白细胞等对症及支持治疗。2016-12-08腹腔彩超示：腹腔未见明显积液。2016-12-09全腹部CT示：1.肝门部胆管细胞癌术后改变。现患者诉胆道穿刺部位仍间断有疼痛不适，伴下腹部胀痛不适，呕血、黑便等不适，今患者为求进一步治疗特来我院，门诊以肝门部胆管癌收入院。简要病史既往史术后治疗电解质保肝抑酶酸有脑动脉硬化病史15年，2009年、2013年先后两次因乳房包块在當地卫生院行手术治疗；2016年1月车祸伤致全身多处外伤，后在市人民医院行右侧锁骨及双侧肋骨内固定术，行膀胱修补术；否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史，否认过敏史其他病史。诊疗经过1-3查血常规示：WBC8.8G/L，RBC2.52T/L，HGB85g/l，PLT117G/L；肝功能：ALT68IU/L，AST79IU/L，γ-GT525IU/L，TBIL150.6μmol/L，NCBIL25.1μmol/L，CBIL125.5μmol/L，TP72.2g/L，Alb37.6g/L；电解质：K3.7mmol/L，Na132.5mmol/L，Cl96.1mmol/L，Ca2.13mmol/L。CA1993412ku/L。心电图示：1、窦性心律2、正常心电图。尿常规未见明显异常。胆管引流出蝶形敷料及缝线已松动，请介入科会诊胆管肿瘤术后并梗阻性黄疸，PTCD引流管调整顺利、有效。1-6夜间患者出现发热情况，最高体温达40℃，行血培养检查，7号加用左氧氟沙星针0.5g及阿莫克拉1.2g1/8小时抗感染，8号之后患者未再出现发热，血培养检查提示：肺炎克雷伯氏菌，提示对多种抗生素耐药1-17复查血常规示：WBC2.94G/L，RBC1.61T/L，HGB54g/l，PLT50G/L；肝功能：ALT14IU/L，AST29IU/L，γ-GT455IU/L，TBIL204.6μmol/L，NCBIL26.7μmol/L，CBIL177.9μmol/L，TP49.8g/L，Alb26.3g/L1-19复查血常规提示：WBC9.45G/L，RBC1.85T/L，HGB64g/l，PLT70G/LABC泮托拉唑、耐信片抑酸，还原护肝、茵栀黄退黄、补充营养曲美他汀0.2gtid及猴头菌颗粒1包tid调节胃肠动力羟考酮缓释片10mgQ12h止痛、甲地孕酮分散片160mg改善食欲治疗目前神志清楚，全身皮肤未见明显出血点，全身皮肤及巩膜轻度黄染，腹部穿刺点无渗血、渗液，胆道引流管可见局部敷料固定欠佳，引流管引流出黄绿色液体，下腹部胀痛，双下肢轻度水肿。定义肝门部胆管癌（HCCA）是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。病因有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。病理乳头状癌结节状癌弥漫性癌HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：呈息肉状向管腔内生长小而局限的硬化型或结节状广泛侵犯胆管，是胆管壁增厚、管腔狭窄肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为：乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌、高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上为腺癌。分型早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。随着病变的进展，可出现阻塞性黄疸的症状和体征。最使病人注意的是进行性黄疸、皮肤瘙痒症和体重下降。黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疸，伴有皮肤瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。黄疸一般较深，且很少有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。临床表现好发于50~70岁的中老年人，60岁左右最多，为老年性疾病。半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎的疼痛。治疗根治性切除术姑息性手术原位肝移植术左侧肝内胆管空肠吻合术右侧肝内胆管空肠吻合术置管引流术针对该患者护理诊断低于机体需要量与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血造成黄疸。1．胆瘘2．出血3．感染4．脱管5.肝功能衰竭梗阻性黄疸潜在并发症营养失调疼痛与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。针对该患者护理诊断皮肤完整性受损与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。与长期卧床有关。焦虑电解质紊乱下肢深静脉血栓的风险与黄疸致使皮肤瘙痒、长期卧床有关。与进食差有关。护理措施1.缓解疼痛（1）卧床休息，协助病人满足生活需要。（2）提供充足的休息时间便于病人舒适、睡觉和放松。（3）分散注意力，如听音乐，与其聊天（4）适当时按摩病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适。（5）必要时遵医嘱给予止痛剂，评价止痛效果2.营养支持（1）保持口腔清洁，软毛牙刷刷牙，饭后漱口。（2）加强营养：可给予患者健脾益气，清利湿热的饮食，如黄芪、红枣、玉米粥、南瓜粥、鲫鱼汤、冬瓜排骨汤等。（3）避免干硬、油腻或者油炸的食物。（4）鼓励患者增加食量，可少食多餐。（5）饮食宜多样化，并增加食物的色、香、味、美及适宜的温度，刺激病人的食欲。（6）遵医嘱给予患者静脉补液。胆瘘肝功能衰竭出血脱管感染并发症潜在并发症胆瘘最常见并发症，术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。应及时与医师联系，充分引流，以免发生胆汁性腹膜炎而并发感染，配合医生治疗。如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2周左右自行停止。出血观察皮肤黏膜、牙龈、大小便有无出血，勿用力挖鼻孔、咳嗽、打喷嚏；勿用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙。静脉穿刺时尽量缩短止血带捆扎时间，减少穿刺次数，延长针眼处压迫时间。测血压时，袖带充气不能过度，时间不宜过长。定期监测血小板，必要时输血小板。感染每天定时开窗通风，保持室内空气清新，减少探视人员。遵医嘱正确使用抗生素。为患者治疗护理及更换引流袋时严格执行无菌技术操作。监测体温变化，如出现高热，指导病人物理降温方法，必要时使用药物降温，嘱多饮水，协助更换汗湿衣服，床单，保持清洁干燥。是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）减轻甚至消退黄疸，改善肝功能引流管护理要点八字原则固定牢记通畅无菌计量1)保持引流管通畅，避免扭曲，受压，折叠及滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏，每天更换引流袋，保持引流管始终低于伤口，以防胆汁逆流。2)妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布妥善固定于腹壁。3)防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流引起感染。4)每日更换引流袋，严格执行无菌操作。5)引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应和引起穿刺口的感染。观察并记录引流管引出胆汁的量，颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为300-700ml，呈黄绿色，清亮，无沉渣。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞，扭曲，受压，折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若引流管堵塞或脱出，应立即汇报医生，配合医生及时处理。若引流量超过1000ml，应密切观察电解质情况，防止电解质紊乱，做好饮食指导。引流管护理要点肝功能衰竭积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝功能衰竭的可能。护理措施1.梗阻性黄疸皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂外涂。2.皮肤完整性受损（1）做好卫生宣教，剪短指甲，禁用肥皂等刺激性物品。（2）应着柔软的全棉的衣服。（3）保持皮肤清洁，定时翻身拍背，必要时给予床下置气垫床。3.焦虑（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。（3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。4.电解质紊乱观察尿量准确记录24h尿量，每小时不少于40～50ml，如尿少，给予利尿剂。尿量过多应注意补钾，防止电解质紊乱。5.有下肢深静脉血栓的风险（1）卧床休息期间，鼓励患者力所能及的做一些日常活动。（2）指导患者床上每日行踝泵运动。（3）保持足够的入量，以预防血粘度的增加。护理措施