pilon骨折

胫骨pilon骨折定义•Pilon骨折是指波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折。（pilon一词意指药剂师的杵棒，用以形容胫骨远端干骺端的形状）骨折特征•粉碎性骨折•高度不稳定•关节受到破坏•预后不肯定发病情况•占胫骨骨折的３﹪～１０﹪•１０﹪～３０﹪为开放骨折•７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折局部解剖局部解剖跨经踝关节的浅层结构•浅静脉：足背静脉弓内外侧合成大、小隐静脉•浅神经：隐神经，腓浅神经，腓肠神经跨经踝关节的深层结构•跨经踝关节的血管、神经有两组——•腓深N，胫前AV•胫N，胫后AV局部解剖肌腱结构局部解剖局部解剖韧带结构•下胫腓韧带（下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带）作用：保持踝穴紧固而又有一定的弹性，踝背屈时下胫腓联合轻度增宽。局部解剖局部解剖韧带结构•内侧副韧带（三角韧带）a.胫距前韧带、胫舟韧带b.胫跟韧带c胫距后韧带•浅层为扇形的胫跟韧带，深层为胫距前后韧带•作用：对抗距骨外旋应力；跖屈时牵拉距骨内旋（深层）；对抗后足外翻应力（浅层）•踝关节内侧结构对踝关节稳定性起着至关重要作用局部解剖局部解剖韧带结构•外侧韧带a.腓距前韧带；b.腓跟韧带；c.腓距后韧带作用：腓距前韧带：1.跖屈位限制足内翻；2.中立位对抗距骨向前移位。腓跟韧带：1.中立位限制足内翻；2.限制距骨向前移位。腓距后韧带：限制踝关节过度背屈。局部解剖创伤机制•暴力类型：高能量轴向压缩暴力，低能量旋转剪切暴力。•暴力发生时足的位置与骨折类型密切相关。创伤机制•轴向暴力和旋转暴力是pilon骨折的主要原因，暴力损伤机制不同，其预后亦不同。•轴向压缩力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸等。•低能量的旋转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后相对较好。•当轴向暴力和旋转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。创伤机制•受伤时足的位置与骨折类型密切相关。•跖屈时为胫骨后方骨折块较大。•中立位时，轴向暴力使整个关节面中心性压缩破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折。•背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前缘形成较大骨折块。•外翻位时，造成外侧关节面损伤和外翻畸形，往往合并腓骨骨折，且常为开放性损伤。•内翻位时，造成内侧关节面损伤和内翻畸形。创伤机制骨折分型•Ruedi-Augower分型系统（依据关节面和干骺端的移位及粉碎程度分型，强调关节面的损伤程度）骨折分型•AO分型系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折骨折分型•AO分型系统——A型亚型A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折骨折分型•AO分型系统——B型亚型B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块骨折分型•AO分型系统——C型亚型C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折骨折分型诊断要点•根据病史、症状、体征及X线、CT等影像学检查，诊断并不困难，但需注意血管、神经等软组织损伤，同时在高能量暴力损伤下，应全面、详细地查体，避免遗漏其它部位的损伤。诊断要点•X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模板。诊断要点•CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。非手术治疗•治疗指证：无移位骨折，全身条件差不能耐受手术者，为延期手术做准备。•治疗方法：石膏外固定，跟骨牵引，外固定支架。治疗手术治疗•治疗指证：开放骨折，骨折明显移位或扦插、缺损等，伴有神经、血管损伤，轴线对位不良，关节面骨折块移位＞2mm者。•治疗原则：单纯切开复位内固定术式通常仅适用于低能量损伤，对于高能量暴力损伤造成的开放性、粉碎性骨折，倡导有限内固定结合外固定支架的联合术式，在此基础上形成“生物学”治疗原则—强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重。治疗手术治疗•治疗目的（3P）：保护（preserve）骨与软组织活力，进行（perform）关节面的解剖复位，提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。•治疗时机：就诊时间早、开放性骨折、伴有神经和血管等损伤、出现筋膜间室综合征等，均应急诊手术，通常在急诊8-10小时内进行；就诊时间迟、软组织肿胀明显、软组织条件差，则主张先行跟骨牵引、石膏固定或超关节外固定支架做临时固定，待软组织条件好转后进行手术治疗，一般不超过7-14天。治疗手术治疗•手术方法：四个主要步骤。（1）腓骨骨折的复位固定。（2）重建胫骨远端关节面。（3）干骺端骨缺损处植骨。（4）重新连接骨干与干骺端。治疗手术治疗•腓骨骨折的复位固定——如合并腓骨骨折，应首先对腓骨骨折进行复位和固定，如此可恢复肢体长度，由于韧带和关节囊的牵拉作用，可使移位的骨块得到部分复位。治疗治疗手术治疗•重建胫骨远端关节面切口：小腿前内侧弧向内踝的切口，显露胫骨穹顶和干骺端。复位顺序：由外向内、由后向前。寻找坐标骨块：Ghaput结节。缺乏明显复位标志时，牵引患足，保持距骨中立位，以距骨顶为模板进行间接复位。治疗手术治疗•干骺端骨缺损处植骨——Ⅲ型骨折存在关节面的压缩和粉碎，复位后往往伴有骨缺损，植骨是防止骨折不愈合的必须手段。治疗手术治疗•重新连接骨干与干骺端螺钉：松质骨螺钉、皮质骨螺钉以及拉力螺钉等，用以对干骺端或骨干的游离骨块进行单独固定，以及对内踝骨折的固定，亦常用于与外固定支架的联合固定。治疗手术治疗•重新连接骨干与干骺端钢板：弧形钢板、T型、L型钢板、三叶型支撑钢板等，通常结合“MIPPO”技术进行有限切开复位，以达到对软组织的保护。治疗手术治疗•重新连接骨干与干骺端外固定支架：既可作为延期手术患者的临时固定，亦能作为骨折治疗的终极手段，符合pilon骨折治疗的生物学原则；同时，不仅对于开放性骨折，针对严重粉碎性骨折或有大块骨缺损患者，行内固定很难置入螺钉，稳定性差，有限内固定结合外固定支架更为实用。治疗治疗治疗治疗并发症及其防治•皮肤坏死•伤口闭合困难•感染•关节僵硬•创伤性关节炎•畸形愈合•骨不愈合并发症及其防治皮肤坏死•原因是创伤和（或）手术•手术因素：手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄并发症及其防治皮肤坏死•预防方法：创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，8～10h内可以手术以后则转变为软组织肿胀，须延迟7～10天待肿胀消退后再手术术中操作轻柔，不要过多剥离软组织内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率并发症及其防治伤口闭合困难•原因：创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高•预防方法：保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合并发症及其防治感染•原因：感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系•预防方法：急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术并发症及其防治关节僵硬•原因：可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成•预防方法：无论是手术治疗还是保守治疗，在条件允许情况下，早期就应开始功能锻炼并发症及其防治创伤性关节炎•常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因•对策：症状严重时，采用踝关节融合术并发症及其防治畸形愈合•常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻•预防方法及对策：手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合并发症及其防治骨折不愈合•严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合•对策：二次行植骨、内固定结语•胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一•如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键所在•进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pilon骨折的治疗趋势谢谢！