死亡病历质量评分表

死亡病历质量评分表质控时间：年月日科别：患者姓名：病历号：责任医师：质控人员签名书写项目项目分值检查要求扣分情况说明扣分分值病案首页5各项目填写完整、正确、规范1/项住院病历10主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查及入院诊断符合规范要求2-5/项首次病程记录10病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及健康宣教内容符合规范要求2-5/项上级医师查房记录及日常病程记录101.主治、副主任（主任）医师首次查房记录按规定时间完成，内容规范5-20/次2.病程记录内容规范（记录病情变化连贯、诊疗措施及效果、辅助检查结果及临床意义、会诊原因及执行情况、医嘱更改及理由等）2-5/次3.危重患者未在规定时间记录病程记录或上级医师查房记录5/次4.输血或输血制品当天应有输血病程记录（内容包括输血指征、种类及数量、有无输血反应等）5/次5.有创检查（治疗）操作记录应有操作者在操作结束后即刻完成，内容记录规范（操作过程、有无不良反应及术后注意事项等）5/次6.危重患者病程中未记录向其近亲属告知的相关情况，无家属签字5/次死亡抢救记录101.死亡抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录（加以注明）5-10/项2.抢救医嘱应在抢救结束后即刻据实补记，抢救医嘱与抢救记录内容一致2-5/项3.抢救记录内容完整、规范（病情变化情况，抢救时间及措施，重要化验及检查结果分析、参加抢救人员姓名及职称、在场家属对抢救的意见等）2-5/项死亡记录201.死亡24小时内完成202.记录内容完整规范（内容除同出院记录内容要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡事件具体到分等）2-5/项死亡病例讨论记录201.死亡后一周内完成（未确诊病例需死亡后24小时内完成）202.记录内容完整规范（记录具体讨论意见及主持人小结意见等）2-5/项知情同意书201.手术、麻醉、输血及有创操作应有患者签名的同意书单项否决2.使用自费项目应有患者签名的知情同意书103.非患者签名的应签署授权委托书104.同意书内容规范（说明医疗风险、替代医疗方案等），有医师签名及签字时间；手术同意书应有术者签名2-5/项5.拟定手术方式及手术范围与实际实施情况相符，若有变动，应另有交待、签字106.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签名的记录107.危重病人应有病危通知单58.所有死亡病例应签署尸检知情同意书20辅助检查101.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果52.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录单项否决3.辅助检查报告单粘贴整齐规范、准确无误，异常结果有标记2/项4.住院期间检查报告单完整无遗漏（与医嘱相一致）55.辅助检查申请单填写内容规范，无空项2/项书写基本规范101.严禁涂改、伪造病历记录单项否决2.病历内容应客观准确不得互相矛盾5/处3.病历中严重拷贝错误单项否决4.在医疗文书中严禁模仿他人签名10