高血压病例

全科诊疗记录建档号：姓名：姜福成性别：男年龄：76岁服务医生：服务时间：主观资料（S）：主诉：反复头晕、头痛4年，加重2天。现病史：4年前患者晨练后感头晕、恶心、心慌，无呕吐、无肢体活动障碍，无意识障碍无大小便失禁，无胸痛、胸闷、憋气，于北京医院就诊，测血压150/90mmhg初步诊断为“高血压1级”并给于对症处理。症状有所好转回家服药静养治疗。血压控制比较稳定在：120/80mmhg。2天前无明显原因自感头晕、头痛、乏力，经休息、服药后无好转。故于本站就诊。既往史：否认传染病接触史。否认糖尿病、肾病等病史。否认药物过敏史。家族史：否认家族遗传病史。生活习惯：患者饮食偏咸、否认有吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。平时能进行规律的有氧运动。患者睡眠可，每日约8小时。客观检查（O）：身高：170cm；体重：70kgBMI24kg/m2腰围80cm体温：36℃；脉搏：70次/分；呼吸：16次/分；血压：120/80mmHg一般情况：（包括——发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情）一般情况可，神清、精神可，发育正常，自主体位，表情自然，无痛苦面容，步态正常，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜颜色正常，无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。淋巴结：全身各淋巴结未及肿大。头颅：眼：结膜无充血巩膜无黄染角膜无异常瞳孔双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：外耳道无畸形，无脓性分泌物。乳突区无压痛。粗试听力可。鼻：外形无异常，鼻中隔居中，无脓性分泌物，各副鼻窦无压痛。口腔：舌居中，活动自如。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部:气管居中颈静脉无颈静脉怒张颈动脉搏动正常血管杂音未闻及。甲状腺正常，无肿大，无压痛。胸部：胸廓正常，无桶状胸。心前区无膨隆，胸骨叩击痛阴性。乳房双侧对称，未及包块。肺呼吸运动正常，肋间隙无增宽及变窄。触觉语颤正常，未及胸膜摩擦音及皮下捻发音。叩诊清音，肺下界为肩胛线第10肋间，移动度6cm。双肺呼吸规整，呼吸音清，未闻及干、湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未及震颤，相对浊音界正常，无扩张。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部：肛门、直肠及外生殖器：未及异常。脊柱、四肢脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形、活动自如，双下肢无水肿。足背动脉搏动存在。神经系统：生理反射存在病理反射阴性脑膜刺激征阴性辅助检查：1、空腹血糖：4.7mmol/l；2、餐后2小时8.3mmol/l；评价（A）：诊断：高血压1级低危（二级管理）鉴别诊断：1、嗜硌细胞瘤：本病多见于20-50岁，以阵发性高血压为特征，发作时，血压可急骤上升，并伴有头痛、出汗、心悸等症状，本患者无上述症状及体征，故可除外。2、主动脉狭窄：本病为先天性血管畸形，表现为上肢血压上升，下肢血压明显低于上肢，腹主动脉搏动减弱或不能触及，伴左心室肥大等征象，故可除外。存在的健康问题及问题程度及预后等患者年龄为76岁（男性）并且血压最高为150/90mmHg、运动可、饮食偏咸、检查血脂、血糖正常、目前患者仍需控制体重、改善不良饮食习惯，按时服药，以减少并发症的发生。计划（P）：检查/辅助检查计划进一步完善心电图，血糖、肝肾功能、B超、尿常规、尿微量白蛋白、眼底等检查。药物治疗西药处方阿司匹林肠溶片100mg/qd、依那普利片2.5mg/bid非药物指导：（1）控制体重腰围80、每月减少体重2-3公斤为宜；（2）有氧运动，每日坚持三餐半小时后步行30分钟、每周三次以上。心率90次/分左右，以出微汗为宜。（3）合理饮食：患者无不良饮食习惯，保持目前钠盐每人每天6g，控制热量减少脂肪摄入，多吃水果。医生建议：1：每三个月至少监测一次血压、体重三个月一次，尿常规半年一次、血糖、，血脂、肾功能、心电图一年一次。2：了解高血压的致病因素，如高糖、高脂或不运动和吸烟饮酒等。3：按时服用降压药物、合理运动、合理膳食。4：平衡心态，家庭和睦，培养自己的兴趣和爱好。5：对患者进行高血压方面的健康教育并发放健康处方：心脑血管手册、高血压病防治手册。医生签字：