耳鼻喉科ABR听觉诱发电位2

听觉诱发电位概述听觉神经系统的各级结构对声音刺激都会发生电反应，这些电反应可以用放置在头顶和乳突间皮肤上的两个电极记录出来。在临床上，这种听觉系统声诱发电位可以用来诊断听觉系统不同部位的功能障碍，这就是电反应测听技术。郧西县人民医院耳鼻喉科•听觉诱发电位(Auditoryevokedpotential，AEP)是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位。•(一)AEP的分类与特征•当声音强度在70dB左右时，从头顶与乳突之间所记录到的AEP大致有15个成分。根据潜伏期的长短不同，这些成分依次分为听觉脑干诱发电位ABR、听觉中潜伏期电位、听觉长潜伏期电位3大组。••1．听觉脑干诱发电位(Brainstemauditoryevokedpotential，BAEP或auditorybrainstemresponse,ABR)是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由耳蜗至脑干听觉神经通路的电位变化。•包括7个小波，用罗马数字Ⅰ～Ⅶ表示，出现在声音刺激开始后的10ms内。•一般认为：Ⅰ波代表听神经的动作电位，Ⅱ波起源于耳蜗神经核，Ⅲ波起源于下桥脑的上橄榄核，Ⅳ波起源于外侧上丘系核，V波起源于中脑下丘，Ⅵ波起源于丘脑内侧膝状体，Ⅶ波代表听辐射的电位活动。系统解剖学：神经传导通路听觉传导路听觉传导路1蜗螺旋神经节内的双极细胞是听觉传导的第1级神经元，其周围突分布于内耳毛细胞，中枢突构成听神经(蜗神经)。2蜗神经入脑后，终止于蜗神经腹核和背核。蜗神经腹核和背核内含第2级神经元，它们发出的纤维大部分在脑桥内形成斜方体并交叉至对侧，在上橄榄核外侧折向上行，称为外侧丘系。3外侧丘系的纤维大部分终止于中脑下丘。下丘内第3级神经元发出纤维从下丘臂到达内侧膝状体4第4级神经元在内侧膝状体，它们发出纤维组成听辐射，经内囊后肢到达同侧的大脑颞叶颞横回，即听皮质。听皮质接受听觉信息，经分析综合，产生听觉意识。部分蜗神经腹、背核发出的纤维不交叉，进入同侧外侧丘系；还有一些蜗神经核发出的纤维到达上橄榄核，后者发出的纤维加入同侧的外侧丘系；也有部分外侧丘系纤维直接止于内侧膝状体；另外，下丘核的神经细胞也互有纤维联系。因此，听神经的冲动是双侧传导的。•2．中潜伏期诱发电位(Middlelatencyevokedpotential，MLEP)是指给予声音刺激后，在头皮上所记录到潜伏期在10～50ms范围之内的听觉神经通路电位变化。•包括No、Po、Na、Pa及Nb等波（N为负相波，P为正相波），代表丘脑及听皮质的电活动，其中混杂有声音引起的反射性耳周围肌肉及中耳肌的电话动。3长潜伏期电位：包括P1、N1、P2及N2等波，出现在刺激后50～300ms。该成分在脑的前额叶电位最大，又称皮质慢反应（slow-cortexresponse,SCR）。它并不只对声音起反应，触觉、痛觉、视觉等刺激引起的SCR表现形式大致相似。从时间特性上说，它是多源多极的皮质继发性诱发电位，反映皮质高级中枢的整合活动。•长潜伏期示意图听觉脑干诱发电位（ABR）波形特征及其法医临床学应用•一、听觉脑干诱发电位（ABR）：听力正常人在接受短声刺激后，10毫秒可从颅骨皮肤表面描记出7个正相波，称之为ABR，依次用罗马数字来表示即波Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ及Ⅶ（图15-3）。•一般认为：Ⅰ波代表听神经的动作电位，Ⅱ波起源于耳蜗神经核，Ⅲ波起源于下桥脑的上橄榄核，Ⅳ波起源于外侧上丘系核，V波起源于中脑下丘，Ⅵ波起源于丘脑内侧膝状体，Ⅶ波代表听辐射的电位活动（图15-4）。•这七个波并不是每人每次实验都能出现，主要波为Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波。图15-4正常人的脑干听觉诱发电位：•二、听觉脑干诱发电位的几个正常值如下：•①各波的潜伏期：正常受试者采用高于75dB左右短声刺激，Ⅰ波的潜伏期约2ms，一般平均接近于1.5ms，波Ⅲ大约3.7ms,波Ⅴ约5.5ms；其余每波均相隔1ms。•②波间潜伏期即中枢传导时间，各波间时程用不同刺激强度仍较稳定，因此，可作为中枢性病变诊断的可靠指标，多采用Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波和Ⅰ～Ⅴ波的测量，以Ⅰ～Ⅴ波最常用，一般为4ms。•③两耳间波Ⅴ潜伏期比较一般差别不超过0～2ms。•④波Ⅴ反应阈成人波Ⅴ反应阈一般高于行为测听阈10～20dB，因此可作为客观听阈测定；婴幼儿反应阈比成人高，但与其行为反应阈相对较低，这对聋耳的早期发现有较大价值。一般认为选用35dB的短声刺激能引出ABR反应即认为通过了听力筛查；对未能引出ABR的儿童，需要定期复查追踪。图15-4（波Ⅰ：听神经，波Ⅱ：耳蜗神经核；波Ⅲ：上橄榄核，波Ⅳ：外侧丘系，波Ⅴ：下丘核）•三、临床上ABR检测的主要目的有两个：一个是根据波潜伏期对听神经核及听觉脑干通路的功能进行临床评估，另一个就是以Ⅴ波反应阈作为评估患者中高频听阈的客观指标。•后者主要用于婴幼儿听力筛选、听力评估、鉴别精神性和器质性耳聋。•ABR在70~80dB出现率最高。随着刺激声减弱，各波出现率也逐渐降低，至20dB时，仅保留Ⅴ波，故波Ⅴ最接近听力计测定的阈值，是ABR中的主波。其次，临床意义较大的波是Ⅰ波和Ⅲ波。在能清晰辨认Ⅰ，Ⅲ和Ⅴ时，或证实对每只耳刺激都不能引出时，检查才可结束。•临床上是通过量取各波的振幅和潜伏期（即从刺激开始到达波峰的时间）来判断病变的有无和病变的部位。•波Ⅰ：是由听神经纤维发生的，出现率为100%，正常潜伏期约在1～2ms。它是计算其他各波的基准，因此辨认波Ⅰ尤为重要。Ⅰ波潜伏期延长或消失通常提示内耳的病变，当然，刺激声强度减弱也可能导致Ⅰ波潜伏期延长，但要注意，这种情况从Ⅰ波波峰到其它各波波峰的时间基本未改变。波Ⅰ在老年人的高频听力损失的表现为：波Ⅰ的振幅低或波Ⅰ缺失。增加刺激的强度，减慢刺激重复率或从外耳道中记录，可使波Ⅰ的振幅加大，便于辨认。•波Ⅲ：来自桥脑的活动，出现率为100%，正常潜伏期约在3～4ms，振幅一般高于波Ⅰ，最好比较同侧和对侧记录来辨认波Ⅲ。若双侧听力相差悬殊，则对侧记录中波Ⅲ振幅较低，潜伏期较短。如果波Ⅰ正常，波Ⅲ潜伏期延长或消失，Ⅰ-Ⅴ和Ⅲ-Ⅴ间期延长，则可初步确定病变部位在蜗后。•波Ⅴ：来源于下丘脑，出现率为100%，正常潜伏期约在5～6.5ms。波Ⅴ常是最高的一个峰，而且后面继以一明显的颅顶负波。改变给声重复率和降低声强，对波Ⅴ出现率影响较少，在其他波消失后波Ⅴ还可继续存在。波Ⅴ潜伏期延长或消失，临床上最多见于听神经瘤，其它蜗后病变也能导致波Ⅴ的特性改变。•ABR听阈在成人0-20dBnHL，出生婴儿30dBnHL(每台仪器均测得小样本听力级略有差距)，对短声脑干电反应阈在2KHz～4Kz与纯音行为听阈最接近。正常情况下两耳V波潜伏期相差不大于0.40ms，I-V波间期不大于4.6ms；如一侧耳I-V波间期延长，波V潜伏期延长，两耳I-V波间期差大于0.4ms，可疑存在听神经瘤。感音神经性聋ABR绝对潜伏期均延长。传导性聋患者ABR各波潜伏期延长，波间期不变，Ⅰ波常引不出。另外强调一下ABR测听短声仅反应高频听力，神经系统疾病患者ABR结果可异常。•但值得注意的是，脑干诱发电位测出的阈值不能直接等同于纯音测听的阈值。•即：不能认为，一个孩子90db才引出ABR，那么他的听阈就是90db。这是因为：第一，纯音测听使用的刺激信号是从125—8000Hz的单个的纯音，脑干诱发电位使用的是混频刺激信号，代表的是2000—4000Hz的高频。•因此，就检查而言，前者能反映比较完整的听力状况，而后者只能反映高频听力状况；第二：脑干诱发电位与纯音测听采用了不同的零级标准，无法直接转换。一般而言，脑干诱发电位若采用小样本听力级（nHL）其检查结果比纯音听阈要高15～20分贝，例如：此病人的脑干诱发电位的结果为90分贝，纯音听阈应在此基础上减掉15～20分贝为75～70分贝。如果脑干诱发电位若用声压级（SPL），则差距更大。所以，在根据ABR结果对婴幼儿及不能配合检查的成年人选配助听器的过程中，验配师应格外注意。•目前，在国外，ABR广泛的用于新生儿及婴幼儿听力筛选，若发现阈值升高，一定要提高警惕，因为除了脑干尚未发育成熟以外，还有可能是由病理原因造成。许多国外专家强调了听觉脑干反应测听对新生儿、学龄前儿童的应用价值，认为新生儿及一个月至五岁儿童，常规测听不合作的儿童及伴有昏迷和中枢神经系统严重缺陷的患儿，做ABR测试尤其必要。•另外，ABR测试对功能性聋与器质性聋的鉴别、耳蜗及蜗后病变的鉴别、听神经瘤及某些中枢病变的定位诊断等都有着十分重要的意义。四ABR在听力障碍的鉴定中应用•参照《人体轻伤鉴定标准（试行)）》第11条(四)和《人体重伤鉴定标准》第17条、第18条之规定，对听力障碍的损伤程度的鉴定宜掌握以下原则：•首先应确定有无损伤，除了案情提供外，还应熟知听觉系统损害的临床表现，从中印证是否存在致听力下降的损伤；常规摄横断面颞骨CT．必要时加摄冠状面CT，可以了解中耳、内耳的损伤、疾病、畸形等情况。•①鉴定时限根据听力损伤后的发生、发展规律，一般在伤后2个月伤情趋于稳定，伤后3个月一般的治疗方法难以使听力恢复；因此，损伤后有听力下降的应在伤后1周内进行常规听力测试。伤后3~6个月经复查听力作出鉴定结论。•②听力测试的方法听力损伤鉴定的程度评定主要看语音频率下降的程度，即取语音频率——500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率均值数。•I．纯音测听：纯音听阈测听(又称为电测听)系主观听力检查，是目前唯一能准确反映听敏度的行为测听法，其结果受被检者主观意识及行为配合的影响，同时又受到年龄、智力、理解力、语言等因素的影响，只有被检查者能够完全、充分地配合时，结果才是可靠的听力图形结果；鉴定时若在短时间内(1～2天)在相同条件下重复测试，其结果相关性好(同一频率两次误差在10dB以内)，则可作为可信的行为听阈；•Ⅱ．听性脑干反应(ABR)：主要反映2～4KHz频率的听敏度，听力单位一律使用听力级(nHL)，其测试的反应阈不等于行为听阈，两者之间的关系是估计听阈的基础，根据现有资料暂定反应阈值减去15dB(一般文献报道校正值为10～20dB)作为估计的行为听阈；•③在法医学鉴定中一般应先做纯音测听，然后用听觉脑干诱发电位(Brainstemauditoryevokedpotential，BAEP)进行复核。••听力障碍：因事故损伤所致的听力丧失而听不到周围的声响，难以从事正常人的语言交往。•听力障碍程度的区分：听力障碍检查宜用纯音听力计以气导为标准，听力级单位为分贝（dB），一般采用500、1000和2000赫兹（Hz）三个频率的平均值。必要时可做脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP）测定。•依照听觉灵敏度的平均听阈水平，听觉障碍分为：•a、极重度听觉障碍，91分贝以上；•b、重度听觉障碍，71—90分贝以上；•c、中等重度听觉障碍，56—70分贝以上；•d、中度听觉障碍，41—55分贝以上；•e、轻度听觉障碍，26—40分贝以上。•语言听力减退在25分贝以下，属正常听力范围。•注意：听力测试结果检见听力障碍，此时应当尽可能取得被鉴定人伤前的客观听觉资料。若受伤前业已存在听力减退，则需判定损伤、原发病变与听力障碍之间的因果关系。对于头部或耳部损伤轻微而听觉障碍严重的，不能简单以听力损失程度评定伤情。