常见颅内肿瘤的影像学表现

一、胶质瘤胶质瘤起源于神经胶质细胞，包括星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤等。最常见的原发性脑肿瘤，约占颅脑肿瘤的40%-50%。星形细胞瘤为胶质瘤中最常见的一类肿瘤（占40%)，占颅内肿瘤的17%。成人多见于幕上，儿童多见于小脑。星形细胞瘤多位于大脑半球白质区，传统的柯氏（Kernohan)分类法将星形细胞瘤分为I-Ⅳ级：I级呈良性；Ⅲ、Ⅳ级呈恶性；Ⅱ级是一种良恶交界性肿瘤。另一种为三类法，即“良性”或低度恶性星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤。其中I、Ⅱ级相当于“良性”或低度恶性星形细胞瘤，Ⅲ级相当于间变性星形细胞瘤，Ⅳ级为胶质母细胞瘤。“良性”或低度恶性及间变性星形细胞瘤各占星形细胞瘤的25%-30%。可发生于任何年龄，但多发于青年人，成人好发于幕上，儿童好发于小脑。胶质母细胞瘤占星形细胞瘤的40%-50%，好发于中老年人，多位于幕上。局灶性或全身性癫痫发作是本病最重要的临床表现，神经功能障碍和颅内压增高经常在后期。【影像学表现】1．CT：（1)幕上I、Ⅱ级星形细胞瘤：大多数表现为脑内低密度病灶，少数为混合密度灶，部分病人瘤内可见钙化。肿瘤边界不清晰，瘤周水肿少见且较轻。增强后扫描常无明显强化，少数表现为肿瘤或囊壁和囊内间隔的稍微强化，有的有壁结节甚至花环状强化。（2)幕上Ⅲ、Ⅳ级星形细胞瘤：病灶密度不均匀，以低密度或等密度为主的混合密度最多。肿瘤内的高密度常为出血。低密度为肿瘤的坏死或囊变区。肿瘤多有脑水肿。增强扫描几乎所有的肿瘤均有强化，可呈不规则的环状或者花环状强化，在环壁上还可见强化不一的瘤结节。若沿胼胝向对侧生长则呈蝶状强化，占位征象明显。（3)小脑星形细胞瘤：囊性者平扫为均匀水样低密度，边界清晰，囊壁可有钙化，增强扫描囊壁结节不规则强化。壁结节较大，在1cm以上。实性者平扫为以低密度为主的混合密度，多数有坏死囊变区，肿瘤实性部分变化可有明显强化。多有水肿，第四脑室受压移位、闭塞，上位脑室扩大，脑干受压前移，桥脑小脑角池闭塞。2．MRI：（1)幕上星形细胞瘤：T1WI略低信号，T2WI高信号。肿瘤的信号常不均匀，与其坏死、出血、囊变、钙化和肿瘤血管有关。肿瘤内出血多数在T1WI、T2WI像上均为高信号。钙化在T1WI、T2WI像上均为低信号，但其敏感性不如CT。Gd—DTPA增强扫描：偏良性的肿瘤多无增强；偏恶性的肿瘤多有增强，表现多种多样，可呈均匀一致性增强，亦可呈不均匀或花环状增强。肿瘤四周水肿时，T1WI为低信号，T2WI为高信号。增强扫描因肿瘤强化明显，可区别水肿与肿瘤。（2)小脑星形细胞瘤：小脑毛细胞星形细胞瘤较多见（29床孙其豪），其囊变率高，水肿较轻，边界相对清晰。T1WI为低信号，T2WI为高信号，囊变区T1WI信号更低。注射Gd—DTPA后，肿瘤实质部分可明显强化，亦可轻度强化。【鉴别诊断】星形细胞瘤需与无钙化的少突胶质细胞瘤、单发转移瘤、近期发病的脑梗死、脑脓肿、淋巴瘤等鉴别；小脑星形细胞瘤尚需与髓母细胞瘤、室管膜瘤及血管母细胞瘤鉴别。二、髓母细胞瘤：髓母细胞瘤是一种高度恶性的胚胎性肿瘤，约占颅内肿瘤的2%-6%。主要见于儿童，75%发生在15岁以下，是儿童最常见的后颅窝肿瘤。几乎全部发生在小脑，主要在小脑蚓部。此瘤最好发生脑脊液转移，并广泛种植于脑室系统、蛛网膜下隙和椎管。囊变、钙化、出血均少见。临床常见躯体平衡障碍，共济运动差，高颅压征象。对放射线敏感。【影像学表现】1．CT显示肿瘤位于后颅窝中线区，边界清晰。平扫呈略高或等密度，约半数的肿瘤四周有水肿。增强扫描肿瘤呈均匀增强．肿瘤阻塞第四脑室致使幕上脑室扩大。肿瘤可通过脑脊液循环至幕上脑凸面或脑室系统。2．MRI示肿瘤常位于小脑蚓部，突入第四脑室T1WI为低信号，T2WI为等信号或者高信号。常见有中度或重度脑积水。【鉴别诊断】需与星形细胞瘤、室管膜瘤鉴别。三、脑膜瘤：脑膜瘤占颅内肿瘤的15%-20%，与硬脑膜相连。多见于成年人。居脑实质外，多为球形，包膜完整，可有钙化或骨化，质地坚硬，少有囊变、坏死和卒中。肿瘤生长缓慢，血供丰富。多紧邻颅骨，易引起颅骨增厚、破坏或变薄，甚至穿破颅骨向外生长。【影像学表现】1．X线头颅平片常出现颅内压增高、松果体钙斑移位及骨质改变。骨质变化包括增生、破坏或同时存在。2．CT肿瘤呈圆形或分叶状，以宽基靠近颅骨或者硬脑膜。平扫大部分为高密度，密度均匀，边界清晰。大部分肿瘤有轻度瘤周水肿。瘤内钙化占10%-20%，出血、坏死或囊变少见。增强扫描呈均匀一致的显著强化，边界锐利。可有局部颅骨增厚等征象。3．MRIT1WI等信号，T2WI多为等信号或稍低信号，内部信号可不均匀。四周水肿在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。钙化在MRI呈低信号，因肿瘤血管丰富，其内尚可见流空血管影。有时在脑膜瘤与水肿之间可见低信号环。注射Gd—DTPA，肿瘤出现明显均匀强化，可显示肿瘤邻近区脑膜尾征。【鉴别诊断】位于大脑凸面的脑膜瘤需与胶质瘤鉴别；位于鞍结节者需与垂体腺瘤、脑动脉瘤鉴别；位于颅后窝者需与听神经瘤、脊索瘤鉴别。四、垂体腺瘤：垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的10%-18%。成年人多见。泌乳素瘤多见于女性。按肿瘤的大小分为垂体微腺瘤：限于鞍内，直径不超过lcm；垂体大腺瘤，直径大于1cm且突破鞍隔。按肿瘤分泌功能分为有分泌激素功能:泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素及促性腺激素腺瘤等。无分泌激素功能垂体腺瘤属脑外肿瘤，包膜完整。临床表现有：①压迫症状，如视力障碍、垂体功能低下、阳痿、头痛等。②内分泌亢进的症状，如泌乳素（PRL)腺瘤出现闭经、泌乳，生长激素（HGH)腺瘤出现肢端肥大，促肾上腺皮质激素（ACTH)腺瘤出现库欣综合征等。【影像学表现】1．X线平片蝶鞍扩大，前后床突骨质吸收、破坏，鞍底下陷。2．CT：（1)垂体微腺瘤：CT需采用冠状位薄层扫描。CT主要表现为：①垂体高度异常，正常垂体一般在8mm以下，高于8mm者为异常；②垂体内密度异常，多为低密度；③垂体上缘膨隆，尤其是局限性不对称性上凸；④垂体柄偏移；⑤鞍底骨质变薄、凹陷或侵蚀。（2)垂体大腺瘤：肿瘤多呈圆形，冠状扫描显示肿瘤呈哑铃状。平扫大多数为等密度或略高密度增强扫描大多数强化均匀，坏死、液化区不强化。肿瘤向上压迫室间孔，向下可突入蝶窦，向旁侧侵犯海绵窦，延伸至颅中窝，可将明显强化的颈内动脉推移向外甚至包裹。3．MRI：（1)垂体微腺瘤:T1WI呈低信号，多位于垂体一侧，伴出血时为高信号；T2WI呈高信号或等信号。垂体高度增加，上缘膨隆，垂体柄偏斜与CT所见相同。Gd—DTPA动态增强后，肿瘤信号早期低于垂体，后期可高于垂体。（2)垂体大腺瘤：鞍内肿瘤向鞍上生长，冠状面呈葫芦状。信号强度与脑灰质相似或略低。鞍上池受压变形、闭塞。肿瘤向鞍旁生长，影响颈内动脉和WIllis环。【鉴别诊断】微腺瘤需与空蝶鞍鉴别。大腺瘤需与颅胭管瘤、脑膜瘤、动脉瘤等鉴别，能否见到正常垂体为其主要鉴别点之一。四颅胭管瘤占颅内肿瘤的2%-4%，占鞍上肿瘤的50%常见于儿童，20岁以前发病接近半数多位于鞍上。肿瘤可分为囊性和实性，囊性多见，占83.7%囊壁和肿瘤实性部分多有钙化临床表现：儿童以发育障碍、颅压增高为主；成人以视力视野障碍、精神异常及垂体功能低下为主。【影像学表现】1．CT鞍上圆形或类圆形肿块，以囊性和部分囊性为多，呈低、等、高或混杂密度，大多数病例在实体部位与囊壁可出现钙化，可呈囊壁壳组称化或实体肿瘤内点状、不规则形钙化增强扫描：2/3的病人有强化，囊性者呈环状或多环状囊壁强化，实性部分呈均匀或不均匀的强化。若室间孔阻塞则会出现脑积水。2．MRI颅胭管瘤MRI信号变化多。T1WI高、等、低信号或混杂信号。与病灶内蛋白、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质的含量多少有关。T2WI以高信号多见，但钙化可为低信号。注射Gd—DTPA后，肿瘤实质部分呈现均匀或不均匀增强，囊性肿瘤呈环状增强。【鉴别诊断】囊性颅胭管瘤需与囊性垂体瘤、上皮样囊肿、皮样囊肿、蛛网膜囊肿鉴别。实性颅胭管瘤需与脑膜瘤、垂体瘤、巨大动脉瘤、生殖细胞瘤等鉴别。六、听神经瘤：脑神经瘤中最常见的一种。颅内肿瘤的8%-10%，占后颅窝肿瘤的40%，占桥小脑角肿瘤的80%。好发于中年人。早期位于内耳道内，生长缓慢，可长入桥小脑角。肿瘤长大可囊变，内听道扩大。多为单侧，偶可累及两侧，可与神经纤维瘤或脑膜瘤并发。临床主要表现为桥脑小脑角综合征，即病侧听神经、面神经和三叉神经受损以及小脑症状。【影像学表现】1．X线头颅平片常表现为内耳道、内耳道口的扩大和邻近骨质破坏。2．CT肿瘤居岩骨后缘，以内听道为中央，内耳道漏斗状扩大。肿瘤多为类圆形。平扫多呈等密度，也可为低密度、高密度和混合密度，易发生囊性改变。半数肿瘤四周有水肿但较轻。桥小脑角池闭塞，而相邻脑池扩大。肿瘤增大可压迫脑干、小脑及第四脑室，形成阻塞性脑积水。增强扫描肿瘤有明显强化，未强化区为囊性坏死。3．MRI肿瘤位于桥小脑角，与硬脑膜呈“D”字相交，不均匀长T1、长T2信号。多有囊变，囊变区在T1WI上显示为明显低信号，在T2WI则显示为高信号Gd—DTPA增强检查，肿瘤实性部分明显增强，囊变部分无强化。当听神经瘤较大时可出现明显的脑外占位征象。管内微小听神经瘤T1WI仅表现为双侧听神经不对称，T2WI略高于正常听神经，增强扫描可清晰显示，表现为听神经束增粗且明显强化。【鉴别诊断】当听神经瘤不典型或肿瘤较大时，需与桥小脑角脑膜瘤、胆脂瘤及三叉神经瘤鉴别。七、血管母细胞瘤：又称成血管细胞瘤或血管网状细胞瘤，是真性血管性肿瘤占颅内肿瘤的1%-2%该瘤90%发生于小脑半球多见于20-40岁中青年人分囊性和实性两种。在小脑多呈囊性，常有小的壁结节。【影像学表现】1.CT：大多数在后颅窝出现边界清晰的囊性低密度区，壁结节较小，多为等密度，突人囊内。增强扫描，壁结节明显增强，囊壁可呈细条、不连续的强化。实性肿瘤中间坏死，呈不规则环形强化。实性肿瘤四周可有轻度或中度脑水肿。四脑室受压移位，幕上梗阻性脑积水。2．MRI：T1WI低信号囊性肿块，囊壁上可见较小等信号壁结节，T2WI囊肿表现为高信号，壁结节为等信号。病灶外常有一根或数根较粗大血管伸人病灶。用Gd—DTPA增强扫描，壁结节强化明显，囊壁不增强或仅有稍微增强。【鉴别诊断】囊性血管母细胞瘤需与小脑囊性星形细胞瘤、蛛网膜囊肿、小脑单纯性囊肿等鉴别。血管母细胞瘤呈环形强化需与星形细胞瘤、转移瘤、脑脓肿鉴别。八、脑转移瘤：较常见，占颅内肿瘤的3%-13%，CT证明的颅内肿瘤中约15%-30%为转移瘤，多见于中老年人，原发肿瘤男性以肺癌转移最多，女性以乳腺癌转移最多。临床上lO%-15%查不到原发肿瘤。转移瘤多位于皮质髓质交界区。转移途径以血行转移最多见。临床表现主要有头痛、恶心、呕吐、共济失调、视乳头水肿等。5%-12%的病人无神经系统症状。【影像学表现】1．CT平扫肿瘤高、等、低、混杂密度均有。60%-70%的病例为多发，多位于灰白质交界区，肿瘤小者为实性结节，大者中间多有坏死，呈不规则环状。小肿瘤大水肿为转移瘤的特征，但4mm以下小结节常无水肿。增强扫描呈结节状或环状强化，环壁较厚，不规则。2．MRIT1wI为低信号，T2wI为高信号，肿瘤四周水肿广泛，占位效应明显。注射Gd—DTPA后，肿瘤有明显强化。转移瘤强化形态多种多样，如结节状、环形、花环状，有时内部还有不规则小结节。有出血的转移瘤，提示来自黑色素瘤、绒癌、甲状腺癌和肺癌等。【鉴别诊断】多发性病灶需与多发脑脓肿及淋巴瘤、多中央性胶质瘤、多发性结核瘤鉴别单发大的转移瘤需与星形细胞胶质瘤及脑梗死等