根因分析法

仅供个人学习参考如何用根因分析法应对护理不良事件什么是根因分析法？根本原因分析法(rootcauseanalysis,RCA)，是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。RCA由美国能源部发展出来，在工业界已使用多年。1997年美国退伍军人署的病人安全促进机构开始推进、发展根本原因分析法，此后许多国家陆续将其应用于异常事件的分析，包括警讯事件、风险评估为1级或2级的造成严重后果的异常事件、缘于系统因素的事件。为什么要用根因分析法？临床护理工作是良心至上的行业，丝毫马虎不得。但是，由于护理工作中充满着人为的判断与操作，因此人为的错误无法避免，需从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。在平时的工作中，要注意警讯事件，若不幸发生护理异常事件，无须气馁，需本着根本原因分析的概念与精神，首先利用时间线、记流水帐、时间序列表等方法调查、收集资料，接着运用鱼骨图、因果图、5why’s等工具分析出其根本原因，再针对根本原因运用屏障分析和人因工程拟定改善方案。在病人安全日益受到重视的大环境下，虽然根本原因分析法不能提早阻止错误发生，但仍能起到亡羊补牢的作用。并且，可采用根本原因分析法检验高风险流程的潜在危险，从而更好地确保病人安全。根因分析法到底如何用？文献上对根本原因分析推行步骤目前仍未获得一致性的结论，美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)编撰的根本原因分析手册，将根本原因分析过程分为21个步骤；英国病人安全组织(NPSA)主张在进行事件报告并回顾整个过程后，着手进行调查，然后依6个步骤进行根本原因的探讨；澳洲的根本原因分析模式是从6个方面，即人为因素－沟通、人为因素－训练、人为因素－疲倦、环境、规则/政策和屏障，研拟有必要查核的项目，通过进行会议，完成事件取证和原因探讨。本文将RCA大致分为：进行RCA前的准备，即资料收集；找出近端原因；确认根本原因；拟定改善行动计划4个阶段，并以此步骤为例，进行案例分析，以供初学者学习。