腹腔镜下直肠癌根治术--手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书住院号:┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx性别：男年龄：55岁科室：普外科病房：普外科床号：38┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：直肠癌拟行手术名称：腹腔镜下直肠癌根治术。┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.麻醉意外，严重者可致呼吸、心跳骤停而危及生命。2.术中及术后大出血，引起出血性休克，甚至危及生命。3.术中损伤周围组织器官而引起相应的功能障碍，如膀胱瘘、输尿管瘘、肠瘘、胰瘘等。4.术中若探查发现肿瘤可以切除，则行切除术。如果肿瘤已明显侵犯周围组织有行联合脏器切除术的可能性（如切除膀胱、肾、输尿管、胆囊、胰腺、十二指肠、肝脏、脾脏、肾上腺等）。如果局部粘连严重或广泛转移仅行探查术（放弃手术）或姑息性切除、短路手术等。5.术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、继发性出血、应激性溃疡出血等，有二次手术的可能性。少数情况下可出现乳糜漏。6.术后心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能衰竭，而危及生命。7.术后因长期输液致电解质紊乱或术后因长期禁食致营养过度消耗导致低蛋白血症而致胸腹水发生，严重时也可危及生命。8.术后腹部切口感染、伤口延迟愈合，严重者可引起败血症，危及生命。腹部切口疝形成。9.其它意外情况，如心脑血管意外、肺不张、肺栓塞、肺部感染、下肢静脉血栓形成等，可危及生命。10.有可能行小肠、结肠造瘘术或短路手术。术后长期腹泻、大便失禁等可能。11.术后近、远期肿瘤复发与转移。术中应用一次性耗材应用。12.术中中转开腹可能；13.其他意外。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。患者本人签字:_______________家属签字或代理人签字：_主任或主治医师签字:经治医师签字:2019年10月09日