鼻咽癌放疗患者的护理

鼻咽癌放疗患者的护理放疗科目录1鼻咽癌的概述2鼻咽癌的临床表现3鼻咽癌的治疗方法4鼻咽癌放疗并发症5鼻咽癌放疗护理6病例分析学习目的1.了解鼻咽癌的概述、治疗方法2.熟悉鼻咽癌的临床症状和放疗并发症3.掌握RGOT急性反射性损伤分级标准4.掌握鼻咽癌放疗的护理要点5.掌握鼻腔大出血的抢救概述鼻咽癌（NasopharynxcancerNPC）：是指原发于鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤.鼻咽(Nasopharynx)又称为上咽部或咽的鼻部，位于颅底与软腭之间，连接鼻腔和口腔，为呼吸的通道考点：咽隐窝是鼻咽癌的好发部位。流行病学•是我国高发肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建为多发•男女比例为3:1•多在40-50岁•以低分化鳞癌为多见病因病因不明确EB病毒感染环境和饮食遗传临床表现1、涕血：涕中带血或回吸性血涕，晨起多见2、耳鸣、听力减退、耳塞：肿瘤压迫咽鼓管所致，是鼻咽癌早期症状3、头痛：为最常见的症状，特点为单侧的持续性头痛4、复视：肿瘤侵犯脑神经所致临床表现5、面麻：面部皮肤麻木感，痛觉和触觉减退或消失6、鼻塞：肿瘤堵塞后鼻孔所致7、颈部淋巴结转移症状：常为鼻咽癌的首发症状，也可能是唯一症状。淋巴结质硬，活动度差，无压痛8、其他症状：其他远处转移症状三大体征1.鼻咽肿物2.颈部肿块3.脑神经受累的表现治疗放射治疗是目前最有效的治疗手段配合化疗、免疫治疗，极少数进行手术放疗疗效：早期五年生存率达90%以上晚期五年生存率达50%放射治疗放疗流程：确定病变范围和临床分期↓选择治疗方式↓确定放疗照射技术（常规、适形、调强）↓体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位↓定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区↓制作整体铅模或多叶准直器参数↓复位→拍验证片→验证↓实际测量并计算处方剂量→放射治疗放疗并发症皮肤过敏反应：皮肤瘙痒、丘疹痒、荨麻疹等消化道反应：食欲不振、恶心呕吐、腹泻等免疫功能抑制：可引起病毒感染全身反应骨髓抑制：白细胞、红细胞、血小板下降等头晕、乏力、失眠全身反应骨髓抑制•白细胞（WBC）＜1×109∕L（4-10×109），中性粒细胞﹤0.5×109／L（1.8-6.3×109），采取保护性隔离•血小板（PLT）﹤50×109／L（100-300109／L）卧床休息，避免做引起出血的动作•PLT﹤10×109／L绝对卧床，警惕发生内脏出血•血红蛋白（Hb）﹤60g／L（男：120-160×g／L，女：110-150×g／L）卧床休息，动作缓慢放疗并发症放射性口腔黏膜炎放射性皮肤反应放射性损伤局部反应放射性腮腺反应局部反应鼻腔大出血急性放射性皮肤反应分级根据美国放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准0级无变化Ⅰ级滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少。Ⅱ级触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中度水肿。Ⅲ级皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。Ⅳ级溃疡、出血、坏死。急性放射性皮肤反应分级根据美国放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准0级无变化Ⅰ级滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少。Ⅱ级触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中度水肿。Ⅲ级皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。Ⅳ级溃疡、出血、坏死。急性放射性皮肤反应分级根据美国放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准0级无变化Ⅰ级滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少。Ⅱ级触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中度水肿。Ⅲ级皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。Ⅳ级溃疡、出血、坏死。急性放射性皮肤反应分级根据美国放射肿瘤协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准0级无变化Ⅰ级滤泡样暗红色红斑，干性脱皮或脱发，出汗减少。Ⅱ级触痛性或鲜色红斑，皮肤皱褶处有片状湿性脱皮，或中度水肿。Ⅲ级皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿。Ⅳ级溃疡、出血、坏死。放疗并发症放射性口腔黏膜炎放射性皮肤反应放射性损伤局部反应放射性腮腺反应局部反应鼻腔大出血急性放射性口腔黏膜反应分级放疗后2-3周最严重RTOG急性放射损伤分级标准0级无变化Ⅰ级充血，可有轻度疼痛，无需止痛药Ⅱ级片状黏膜炎，或有炎性血清血液分泌物，中度疼痛，需止痛药Ⅲ级融合的纤维性黏膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药Ⅳ级溃疡、出血、坏死。急性放射性口腔黏膜反应分级放疗后2-3周最严重RTOG急性放射损伤分级标准0级无变化Ⅰ级充血，可有轻度疼痛，无需止痛药Ⅱ级片状黏膜炎，或有炎性血清血液分泌物，中度疼痛，需止痛药Ⅲ级融合的纤维性黏膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药Ⅳ级溃疡、出血、坏死。二、放疗护理急性放射性口腔黏膜反应分级放疗后2-3周最严重RTOG急性放射损伤分级标准0级无变化Ⅰ级充血，可有轻度疼痛，无需止痛药Ⅱ级片状黏膜炎，或有炎性血清血液分泌物，中度疼痛，需止痛药Ⅲ级融合的纤维性黏膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药Ⅳ级溃疡、出血、坏死。二、放疗护理放疗并发症放射性口腔黏膜炎放射性皮肤反应放射性损伤局部反应放射性腮腺反应局部反应鼻腔大出血放射性损伤放射性腮腺损伤放射性中耳炎放射性下颌关节炎放射性下颌骨骨髓炎放射性垂体功能低下放射性视神经损伤放射性脑，脊髓损伤放射性颈部皮肤萎缩与肌肉纤维化放疗并发症放射性口腔黏膜炎放射性皮肤反应放射性损伤局部反应放射性腮腺反应局部反应鼻腔大出血鼻腔大出血原因：1肿瘤晚期，鼻咽部病变广泛，侵犯颅底、骨质破坏、侵及颈内动脉；2.放疗后肿瘤缩小，瘤组织坏死脱落，周围组织不能有效修复，导致血管破裂引起大出血；3.多见放疗后复发病例。放疗后局部血管硬化，脆性增加，黏膜干燥，肿瘤坏死易形成溃疡，合并感染致溃疡加深，最终血管破裂大出血。抢救要点鼻咽大出血协助病人将头偏向一侧，清除口腔内血液和血凝块通知医师评估出血量，观察生命体征变化保持呼吸道通畅，发现窒息的表现，予吸引器吸出口中血液，立即取头低足高位，并轻轻拍打病人背部，促使凝血块的排出吸氧，必要时行人工呼吸机辅助呼吸建立静脉通道，遵医嘱输入止血药，补充血容量及时清除及擦干血迹，安抚病人，缓解恐惧心理记录出血量，书写护理记录，并认真交接班鼻咽癌放疗的护理1.放疗配合指导2.饮食指导3.皮肤护理4.口腔护理5.功能锻炼6.心理护理7.出院指导8.鼻腔大出血护理（结合案例）1.放疗配合指导•进放射治疗室不能带入金属物品如手机、手表、钢笔等•照射时不可移动位置，以免照射在正常组织上。•要始终保持照射野标记清晰，如发现不清晰，应及时请主管医师描画清楚。•每周复查血象和肝肾功能等各项检查，配合护士定期评估放疗情况，及时发现并处理放疗反应2.饮食指导戒烟戒酒，忌食辛辣刺激食物三高一低、清淡易消化多进食蔬菜水果选用蛋白质丰富的流质或半流质食物饮水:≥3000ml/天3.皮肤护理保持照射野标记的清晰照射野皮肤忌刺激，勿摩擦选择宽松柔软的棉质衣物保持照射野皮肤的清洁干燥避免阳光直射脱皮忌手撕，禁剃毛4.口腔护理放疗前要洁齿，拔除龋齿保持口腔清洁卫生，勤漱口软毛刷刷牙口腔黏膜反应者使用特殊溶液漱口疼痛时可用含有局麻药的漱口水漱口5.功能锻炼5.1鼻腔冲洗目的：鼻腔冲洗可降低鼻咽癌放射治疗后鼻粘膜放射性损伤，减轻不适感，促进正常粘膜修复，鼻咽癌患者进行规律的鼻腔冲洗还可以明显降低鼻咽局部感染的概率。5.1鼻腔冲洗先患者取坐位，头前倾30度，一手托住受水器，张口慢慢呼吸，再而另一手将连接于出水口端塞入一侧鼻腔，与鼻底部平行，冲洗液缓缓流入鼻腔，进入后鼻孔，从另一侧后鼻孔进入对侧鼻腔流出，进入弯盆内，不断进水，将鼻腔内鼻痂和鼻涕软化冲出。每日晨起、睡前或放疗前30分钟，遵医嘱或用温开水（最佳推荐）冲洗，每日至少三次，每次用量约1000ml，也可根据病情酌情增加冲洗次数及冲洗液的量。5.2颞颌关节自我按摩目的:预防止颞颌关节功能障碍。方法:在颞颌关节处作轻柔按摩，以手指指腹按压，顺时针或逆时针进行转动（每日２次，每次3~5分钟）。5.3颈部运动目的：有效防治颈部软组织纤维化。方法：头颈向左（右）侧弯、低头（仰头）、360°旋转，动作速度宜缓慢，幅度不宜过大（重度高血压及颈椎病者慎做，早晚各一次，以机体最大耐受量为原则，运动过程中出现头晕目眩则立即停止）。5.4张口运动目的：防止颞颌关节纤维化导致的张口困难。方法：口唇张至最大时停留5秒再闭合（早、中、晚坚持各100次）。5.5鼓腮运动目的：预防颞颌关节及其周围肌肉组织的纤维化，增加鼓室压力，减轻耳部并发症。方法：口唇闭合，然后鼓气，使腮部扩展至最大，停5秒后排出气体。5.6叩齿运动目的：活动颞颌关节；坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。方法：上下齿左右运动及轻轻咬合，如嚼口香糖最后用舌舔牙周3~5圈结束。5.7漱口运动目的：消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿和锻炼牙龈肌肉的目的。方法：每次进食后用温水（35~40℃）漱口，鼓腮吸吮结合，充分含漱1~3分钟。5.8弹舌运动目的：防止舌头、口腔黏膜、咀嚼肌退化。方法：微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出“哒哒”的响声。5.9吞咽运动目的：减轻口舌干燥、运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化而发生吞咽困难。方法：吞咽运动，使唾液下咽。5.功能锻炼漱口摇头扣齿吞咽弹舌鼓腮张口锻炼关节运动5.功能锻炼6.心理护理•悲观低落情绪放疗反应丧失治疗信心•讲解放疗的意义、并发症发生的原因•讲解坚持预防及治疗措施的意义•消除患者的恐惧感•树立战胜疾病的信心7.出院指导饮食要求营养丰富，继续多饮水要减少外出，以防感冒后发生感染继续保护皮肤适量运动长期随访:放疗后1-2个月应进行第一次随访，以后应遵守医生的吩咐，按时来院随访。一般治疗后2年内1-3个月随访一次，2年后3-6个月随访一次，以了解肿瘤控制情况，以及有无放疗后期反应等。案例分析•基本资料：患者,李某某，男性，42岁。•主诉：确诊“鼻咽癌”4周，诱导化疗后2周。•病史：2017.10.29因发现“左颈肿物2月”就诊我科，行颈部淋巴结活检查，病理提示：非角化性未分化癌，予“氟尿嘧啶250mg+顺铂40mg”化疗2个周期，过程顺利。•治疗：①拟入院行鼻咽癌根治性放疗，总放疗次数33次，照射剂量50Gy/f②放疗第2次时复查血常规示:WBC2.49×109/L（正常值3.5-9.5*10^9/L），予惠尔血升白治疗；③放疗第15次时颈部皮肤呈暗红色，即颈部皮肤色素沉着；④放疗第21次时出现咽喉部疼痛及张口受限,予碳酸氢钠和VitB12溶液漱口，泰勒宁1#tid疼痛有所好转；⑤放疗第25次时患者突发鼻腔大量出血，滴入1%呋麻液进行鼻腔止血，但仍有出血，请耳鼻喉科医生紧急会诊进行鼻腔填塞止血处理后好转。病例分析123根据案例患者出现哪些并发症？患者出现鼻咽大出血原因及抢救要点？鼻咽癌患者放疗期间观察要点？案例分析•基本资料：患者,李某某，男性，42岁。•主诉：确诊“鼻咽癌”4周，诱导化疗后2周。•病史：2017.10.29因发现“左颈肿物2月”就诊我科，行颈部淋巴结活检查，病理提示：非角化性未分化癌，予“氟尿嘧啶250mg+顺铂40mg”化疗2个周期，过程顺利。•治疗：①拟入院行鼻咽癌根治性放疗，总放疗次数33次，照射剂量50Gy/f②放疗第2次时复查血常规示:WBC2.49×109/L（正常值4-10*10^9/L），予惠尔血升白治疗；③放疗第15次时颈部皮肤呈暗红色，即颈部皮肤色素沉着；④放疗第21次时出现咽喉部疼痛及张口受限，予碳酸氢钠和VitB12溶液漱口，泰勒宁1#tid疼痛有所好转；⑤放疗第25次时患者突发鼻腔大量出血，滴入1%呋麻液进行鼻腔止血，但仍有出血，请耳鼻喉科医生紧急会诊进行鼻腔填塞止血处理后好转。病例分析1根据案例患者出现哪些并发症？•骨髓抑制•放射性皮肤反应•放射性口腔黏膜反应•下颌关节纤维化导致张口困难•鼻出血病例分析2患者出现鼻咽大出血原因及抢救要点？原因：1肿瘤晚期，鼻咽部病变广泛，侵犯颅底、骨质破坏、侵及颈内动脉；2.放疗后肿瘤缩小，瘤组织坏死脱落，周围组织不能有效修复，导致血管破裂引起大出血；3.多见放疗后复发病例。放疗后局部