早产儿的呼吸管理(最初版)

1儿科护理查房早产儿的呼吸管理早产儿的呼吸管理•早产儿常见呼吸系统疾病包括新生儿窒息、肺透明膜病、吸入综合征、肺炎、气漏以及肺出血等，导致早产儿呼吸窘迫，并发生呼吸衰竭，是早产新生儿死亡的主要原因之一。•早产儿呼吸管理成为提高早产儿抢救成功率，以及生存质量的重点之一。•早产儿呼吸管理目标•----保障新生儿的呼吸功能•通过提高通气、改善氧合/换气，治疗呼吸衰竭引起的低氧血症，防止缺氧和酸中毒对各脏器所造成的损害。案例分析N13床蔡盘娣之子性别,男入院:T36.6℃,R50次/分,P130次/分,WT1.87kg，患儿为第二胎第二产,胎龄32+4W（早产儿评分30+1W）,于12月07日在我院产科臀助产娩出,生后自然啼哭,哭声弱,羊水清,脐带绕颈2周,胎盘胎膜无异常,出生体1.87kg,因生后生活力低下拟“早产儿”收住院。入院诊断：1、早产儿2、低出生体重儿3、新生儿肺透明膜病2012-12-0718:30抢救过程：患儿入院后呼吸弱，哭声弱，伴呻吟状，轻度三凹征，考虑不排除新生儿肺透明膜病，17:30予气管插管，气管内缓慢注入猪肺凝脂120mg补充肺表面活性物质，同时呼吸囊辅助通气，于18:30注入完毕，过程顺利，患儿反应可，面色红润，听诊双肺呼吸音稍弱可闻及少许干啰音，心率132次/分，节律整齐，未闻及杂音。2012-12-1012：00患儿呼吸仍较费力，复查血气分析提示患儿通气不佳予CPAP辅助呼吸2012-12-1201:30患儿突然出现面色发绀，SPO2↓65%，即予呼吸囊人工正压呼吸，吸痰等处理，12S后面色红润SPO297%，R42次/分2012-12-1209:50患儿突然出现面色发绀，SPO2↓74%，即予对症处理，10S后面色转红SPO295%R38次/分，2012-12-1300:40突然出现唇周发绀，SPO2↓65%，即予呼吸囊人工正压呼吸，持续9S患儿面色转红润，2012-12-1409:00突然出现唇周发绀，SPO2↓79%，及时与对症处理2012-12-20患儿于9:30停CPAP改低流量吸氧（2ml/h）后无紫绀,无气促,无明显呼吸费力2012-12-24患儿于10:00始停吸氧后无明显呼吸促，无呼吸费力学习目标早产儿基础护理（掌握）早产儿呼吸的观察（熟悉）呼吸暂停的处理（掌握）CPAP的管道护理（重点）PS的应用及护理配合（了解）早产儿的基础护理•1、维持体温稳定•2、维持有效呼吸•3、合理喂养•4、预防感染早产儿呼吸的观察•早产儿呼吸困难是生后各种原因引起的一组症侯群•呼吸或、节律不整、屏气•伴或不伴吸入性凹陷•往往伴有青紫肺功能特点•新生儿肺功能特点肺容量小：肺储备容量小代偿能力差、易出现呼吸困难•腹式呼吸为主，腹胀呼吸困难•早产儿肺表面活性物质不足，易缺乏•肺部病变时易造成ARDS，影响顺应性呼吸观察要点★呼吸道是否通畅★体位（鼻吸位）★口唇有无紫绀，呼吸暂停★血氧饱和度，★呼吸频率，鼻扇、吸气性三凹征、呼气呻吟呼吸暂停的处理呼吸暂停•发病率：50%～60%病因•原发性呼吸暂停：多见于胎龄34周或出生体重1750g的早产儿；继发性呼吸暂停：•a.心肺疾病致低氧如NRDS/MAS/PPHN/PDA•b.颅内出血或HI•c.感染如败血症、NEC•d.代谢紊乱如低血糖/低血钠/低钙/酸中毒•e.体温异常•f.药物抑制•g.其它：反射;气道梗阻;红细胞增多症呼吸暂停的治疗•物理疗法:抚触、弹足底等•药物疗法:茶碱,咖啡因•O2吸入•nCPAP或机械通气茶碱/氨茶碱可能直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率增加剂量：负荷量5mg/kg+10%GS15～20minivgtt维持量1～1.5mg/kgq8～12hiv副作用：心动过速、烦躁、惊厥、高血糖、腹胀和胃肠道出血等监测：血浓度浓度15～20mg/L时首先出现心动过速，继之激惹、腹胀、呕吐、喂养困难；50mg/L时可见惊厥、心律紊乱枸橼酸咖啡因作用机制类似茶碱，但半衰期长，毒性较低剂量：负荷量20mg/kg(咖啡因基质10mg)ivorpo维持量24～48h后,5mg/kg.dqdivorpo副作用：恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、利尿、烦躁甚至惊厥等监测：有效血浓度8～20mg/L当浓度50mg/L时出现上述副作用持续气道正压通气（CPAP）•持续气道正压通气是指对有自主呼吸的患儿的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，这种气道扩张压称为持续气道正压（CPAP）。CPAP的作用原理1、增加跨肺压：使气道持续保持正压，间接增加跨肺压(跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差)。2、增加功能残气量，扩张肺泡，通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合。3、减少肺表面活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗。4、减小气道阻力：CPAP可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小。5、减少呼吸做功：–CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值。–气体交换效率提高，因而，呼吸运动所需能量减少。6、增加呼吸驱动力CPAP可通过刺激Hering-Breuer反射（黑-伯反射就是肺牵张反射.防止肺扩张的过度的.就是抑制肺扩张的意思）和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律.7、胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果CPAP适应症CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:①PaC0260-70mmHg,在Fi020.5～0.6时，Pa0250mmHg②呼吸频率增快、三凹征、呻吟③胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等CPAP禁忌症1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险2、气胸：应用CPAP可使肺泡破裂处加大或更不易闭合3.使用CPAP时心搏出量减少，故休克、循环血量不足时应慎用4.呼吸浅表而无有效呼吸着5.未经治疗的先天性膈疝，应用CPAP可出现腹胀，进一步压迫胸部脏器6.腹胀：CPAP可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，而且气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀，严重者可引起穿孔，故腹胀患儿应属禁忌7.新生儿持续肺动脉高压8.颅内压力＞20mmHg9.面部、口腔、食道、和颅骨近期做过外科手术或受过外伤10.急性鼻窦炎、鼻出血11.已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病12.体重小于1000克的早产儿13呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰竭CPAP优点•CPAP对衰竭心脏的左室功能具有直接（降低左室后负荷）及间接（改善心肌氧合和减少呼吸功）的治疗作用•早期应用CPAP，可以对休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功能支持。•可缩短使用高浓度氧的时间•减少使用人工呼吸机，无插管损伤•减少慢性肺部疾病•CPAP使用简单，护理方便CPAP模式专用CPAP仪：优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿CPAP装置与患儿的连接方式1、鼻塞CPAPnCPAP）：–临床上最常用，鼻导管有直式和弯式，放置于鼻腔内的导管长度约0.5～1.0cm。–鼻塞的固定方法：常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来。我院儿科连接方式戴帽连接方式鼻塞CPAP优点（1）容易安装，所需设备少（2）当压力过大时气体可从口腔逸出（3）避免气管插管引起的并发症（喉头水肿、喉痉挛、声带损伤）（4）对没有严重CO2潴留的低氧血症效果好（5）方便护理和治疗（6）费用较鼻塞CPAP缺点（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力到达1.18kpa(12cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力，并吸入空气（4）如吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔（5）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气（6）对出生体重小于1500克的患儿可能无效（7）高CPAP需要高流速，可使吸入气体变冷变干（8）鼻塞内径较细，阻力大，可增加呼吸功监测•1.连续进行脉搏氧饱和度监测，定时记录氧疗方式及sao2监测结果•2.在用CPAP时，呼气阀是打开的，此间压力检测不起作用•3.病情不稳定时，随时做血气分析•4.对氧浓度要求高，要随时监测氧浓度，长时间吸氧没改善者，应查找原因。•5.病情改善应及时改变吸氧浓度或停止吸氧CPAP注意的问题•通气量减少的低氧血症；必须首先改善通气功能，单纯以高浓度氧反而会抑制呼吸，使肺通气量减少。•给氧必须加温、湿化；吸入干冷氧气会造成气道干燥，影响气道粘膜纤毛清除功能，使痰液不能排除，并可造成气道粘膜炎症反应及坏死。•如压力过高可导致气漏，二氧化碳潴留，影响回心血流等。•对吸入性肺炎出现肺气肿，PaO2＞65mmHg时不宜使用CPAP•自主呼吸弱或无自主呼吸应考虑插管NCPAP治疗时的呼吸管理护理•镇静•鼻塞和管路位置•体位和头部、体位的固定和变换•胃管放置•吸痰•鼻塞的固定方法非常重要•常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来CPAP的常见并发症及其防治1、气压伤：及时调整CPAP压力,预防和减少气压伤的发生。2、腹胀：为防止腹胀,可置胃管排气3、鼻粘膜损伤：定时检查鼻塞位置是否正常4、二氧化碳潴溜由于CPAP增加气道阻力，使CO2排出困难，可能会发生CO2潴溜5、对肾功能的影响–若CPAP压力过大，可导致胸内压增加而使心输出量减少。–循环血液发生重新分配，使肾脏血流量减少,对肾功能造成影响。6、对心血管功能的影响如CPAP过高,胸腔内的压力也随之增加，可使血流淤积在肺的毛细血管床中。–肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少，肺血管阻力增加,引起心输出量减少。–血流通过卵圆孔发生右向左分流CPAP护理要点•1.调节好患儿体位，连接好CPAP装置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，以防止鼻塞固定过紧压迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔组织坏死.•2.调节好CPAP压力及吸氧浓度，使患儿经皮测血氧饱和度和血气维持在正常范围之内，并做好记录。•3.根据患儿病情需要，一般2-4小时进行一次口咽部、鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。•4.进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，应插胃管进行胃肠减压。•5.及时发现和纠正CPAP装置的故障，做好呼吸回路管道和接头的消毒，呼吸回路管道和接头1-2天更换一次。•6.病情观察：严密监测病情变化：如心率、血压、体温，特别是呼吸频率、深度、节律变化，同时应严密观察其口唇、面色、四肢末梢有无发绀及腹部情况，并予以24小时心电监护及经皮氧浓度监测•7.在使用CPAP过程中应严格遵守消毒隔离制度，注意手卫生，防止医源性感染•8.保暖：应将患儿置于辐射台上或暖箱内保暖，使温度为36.5—37.5℃，并根据胎龄、体重、日龄调节温度，保持新生儿处于适中温度，使体内耗氧量最低，环境相对湿度为50%—60%为宜，治疗护理操作尽量集中进行。•9.饮食护理：应加强营养，能吸吮的患儿和医生沟通可采用少量多次喂养，应避免呛咳。不能吸吮的患儿可采用胃肠营养或给予静脉营养，以增强患儿机体抵抗力.肺表面活性物质PS的应用作用：降低肺泡表面张力，保持呼气时肺泡张开，应用外源性PS是新生儿肺透明膜病针对病因治疗的关键。剂量：100－200mg/kg.次间隔时间：10－12h次数：2－3次给药途径：气道给药前护理•药物准备–PS置于冰箱内储存，使用时取出置手心中预热，并上下轻轻转动，防止产生泡沫，用5ml注射器抽出。•患儿准备–患儿置于远红外辐射床上以保持正常体温，减少氧耗。连接监护仪，准备好吸引装置。•呼吸道准备–给药前充分吸痰，行胸片检查，确保气管插管位置正确给药时护理•彻底清理呼吸道•双人配合–不脱开呼吸器，一人给药，一人予气囊加压給氧•严密观察面色、心率、呼吸、血氧饱和度–SpO2＜90％、心率增快或心率