儿科病史采集和体格检查、疾病治疗原则教案

第一节儿科病史采集和体格检查邢台医专第二附属医院儿科李永强教学目的与要求一、掌握儿科病史采集和体格检查二、熟悉儿科疾病治疗原则。知识要求阐述儿科病史采集和体格检查的特点；知道儿科用药原则。能力及素质目标学会儿科病史采集和体格检查的方法；知道小儿药量的计算方法。培养学生严谨的工作作风，树立以病人为中心的观念；表现出对小儿的同情与关爱。第一节儿科病史采集和体格检查儿科病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据；与成人有所不同。一、儿科病史采集和记录（一）、询问方法1、把握病史的准确性：家长代诉，认真倾听，发现价值线索，观察小儿客观表现，恐惧就医表述不确切。2、注意态度和技巧：取得信任，耐心听取，尊重隐私，通俗易懂。3、灵活掌握时机：反复询问，边检查、边抢救、边询问。（二）询问内容1．一般内容：正确记录：姓名，性别，年龄(采用实际年龄，3天记录小时，3月记录天数，3岁记录月数），种族，父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式(如电话)，病史叙述者与病儿的关系，病史的可靠程度。2．主诉：病史提供者的语言概括：（1）症状、体征，（2）时间。3．现病史：病历的主要部分，详细描述此次患病的情况，包括：围绕主诉，对主要症状描述；轻重程度；病情发展；诊治经过；起病后全身情况的改变等。①起病的原因或诱因；②主要症状：紧扣主诉，仔细询问，问出症状的特征；③有鉴别意义的阴性症状，④已经做过的检查和结果；⑤治疗效果（已经进行治疗的病人），询问用药的情况：药物名称，剂量，给药方法，时间，治疗的效果，有无不良反应等。⑥病后小儿的一般情况：精神状态；吃奶或食欲情况；大小便；睡眠；其他系统的症状；4．个人史（1）出生史胎次、产次、是否足月顺产、初生体重、生后情况(如有无窒息、青紫)等。新生儿可记录在现病史中。必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。（2）喂养史了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病小儿尤为重要。母乳喂养：喂哺次数及量；人工喂养：乳品、配制方法；混合喂养：添加辅食的时间、品种及数量，断奶时间；进食及大、小便情况；年长儿：挑食、偏食及贪吃零食的习惯。（3）生长发育史重点询问体格及精神神经发育的重要指标，常用的有：体重、身高、前囟、乳牙萌出；体格发育：抬头、会笑、独坐、站立和走路；精神神经发育：叫爸爸、妈妈；学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。（4）预防接种史：是否进行，何时进行，次数及反应。5、既往史：详细询问：既往患过的疾病：患病时间，治疗结果。着重了解传染病史，发热、高热惊厥史。药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。6．家族史：遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、父母的职业家庭经济情况、居住环境和条件，密切接触者、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。7．传染病接触史：疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。二、体格检查（一）检查方法的特点1、建立良好的关系：微笑、呼患儿的名字或小名、乳名，用表扬语言鼓励患儿；消除紧张心理；消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作；观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。2、体位灵活：检查时应尽量让患儿与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。3、顺序灵活（1）容易观察的部位随时查：四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；（2）安静时：检查心、肺听诊、心率、呼吸次数（3）腹部触诊等易受哭闹影响的项目，一般在患儿开始接受检查时进行；（4）对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查，口腔、咽部等，（5）疼痛的部位也应放在最后检查。4、爱护小儿：动作轻柔，注意保暖，检查前洗手，器具无菌消毒。（二）检查内容1、一般状况：小儿的营养发育情况，神志，表情，对周围事物的反应，皮肤颜色，体位，行走姿势，语言能力等。2．一般测量（1）体温①腋下测温法：常用，安全、方便，保持5～10分钟，36～37℃为正常。②口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37℃为正常，用于神志清楚且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法：测温时间短，准确。36.5～37.5℃为正常，1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。（2)、呼吸、脉搏：小儿安静时进行。小儿呼吸：频率可通过听诊或观察腹部起伏，观察呼吸的节律和深浅。小儿脉搏：年长儿选择较浅的动脉，如桡动脉来检查，幼儿检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40～45120～1401：31岁30～40110～1301：3～1：41～3岁25～30100～1201：3～1：44～7岁20～2580～1001：48～14岁18～2070～901：4（3）血压不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压：(mmHg)一80十(年龄×2)；舒张压应该为收缩压的2／3。mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值÷7．5=kPa值。3．皮肤和皮下组织：自然光线、保暖，皮肤的颜色，有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。4、淋巴结：大小、数目、活动、质地、有无粘连、压痛，颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。5．头部：(1)头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。(2)面部：有无特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。(3)眼、耳、鼻眼：有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反射。耳：双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。鼻：观察鼻形，注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。（4）口腔：口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。(5)咽部扁桃体：双侧扁桃体：是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、伪膜。咽部：有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。6、颈部：是否抵抗，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形；颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。7．胸部(1)胸廓：佝偻病体征：鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻，胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。（2）肺视诊：呼吸频率和节律，呼吸深浅改变，呼吸困难，吸气性呼吸困难：三凹征，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下在吸气时向内凹陷；呼气性呼吸困难：呼气延长。触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。叩诊：比成人清，用力轻听诊：正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。听诊时尽量保持小儿安静，小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿啰音。（3）心脏视诊：心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围，正常小儿心尖搏动范围在2～3cm2之内，触诊：主要检查心尖搏动的位置及有无震颤，并应注意出现的部位和性质(收缩期、舒张期或连续性)。叩诊：叩诊心界可估计心脏大小、形状及在胸腔的位置听诊：小儿心脏听诊应在安静环境中进行，小儿时期肺动脉瓣区第二心音主动脉瓣区第二心音响(P2A2)8．腹部视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。触诊：有无压痛，观察小儿表情反应，肝脏正常婴幼儿可在肋缘下1～2cm处扪及，柔软无压痛；6～7岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊：可采用直接叩诊或间接叩诊法，听诊：肠鸣音：亢进、减弱消失，血管杂音：应注意杂音的性质、强弱及部位。9．脊柱和四肢：畸形、躯干与四肢的比例；佝偻病体征：“o”形或“X”形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等；手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。10．会阴、肛门和外生殖器：畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形)，肛裂；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液，腹股沟疝等。11．神经系统(1)一般检查：神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。(2)神经反射：新生儿期特有的反射：吸吮、拥抱、握持反射；神经反射有其年龄特点：新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或能引出，跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。(3)脑膜刺激征：颈部有抵抗，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性，小婴儿Kernig征和Brudzinski征也可阳性。解释检查结果的意义时要根据病情、结合年龄特点全面考虑第三节儿科疾病治疗原则一、儿科护理1、细致的临床观察：表现不典型，起病急，发展快2、科学的病室管理：合理安排病房，整洁、安静、新生儿室温为22℃～24℃，婴幼儿20℃～22℃，儿童18℃～20℃，规律生活定时睡眠、休息，进餐。3、预防医源性伤害(1)防止交叉感染(2)防止医源性感染(3)加强安全管理二、饮食治疗1、一般饮食：流质：高热、吞咽困难、鼻饲半流质：急性感染、体弱软食：疾病恢复期2、特殊饮食（1）特殊乳类①稀释乳：供新生儿早产儿食用；②脱脂奶：供腹泻时或消化功能差者短期食用；③酸奶：供腹泻及消化力弱的病儿食用；④豆奶：适用于乳糖吸收不良和牛乳过敏的小儿；⑤无乳糖奶粉：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿；⑥低苯丙氨酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿。（2）、少渣饮食：适用于胃肠感染、肠炎病儿。（3）、无盐及少盐饮食：无盐饮食每日食物中含盐量在3g以下。少盐饮食则每天额外供给lg氯化纳，心力衰竭和肝、肾疾病导致水肿患儿食用。（4）、高蛋白膳食：在一日三餐中添加富含蛋白质的食物，适用于营养不良、消耗性疾病患儿。（5）、低蛋白饮食：减少蛋白质含量，以碳水化合物补充热量，尿毒症、肝昏迷和急性肾炎少尿期患儿。（6）、低脂肪饮食：不用或禁用油脂、肥肉等，适用于肝病患儿。（7）、低热能饮食：普通饮食中减少脂肪和碳水化合物的含量，保证蛋白质和维生素的需要量，供单纯性肥胖症的小儿。3、胃肠外营养：用静脉营养液提供各种营养，营养液由氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、多种维生素和微量元素组成，通过周围小静脉或中心静脉24小时均匀输入，输入量每日不超过135ml／kg。三、药物治疗治疗疾病的一个重要手段，药物的过敏反应、副作用和毒性作用常对机体产生不良影响。掌握小儿药物治疗的特点、药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，慎重、确切选择药物。精确的剂量计算和用药方法。（一）、小儿药物治疗的特点1、药物作用和耐受性存在差异：巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素升压作用在未成熟儿低。2、肝肾功能不足肝脏解毒功能不足，特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。肾脏排泄功能不足，新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。3、小儿疾病多变，选择药物须慎重确切，更要求剂量恰当，要掌握小儿药物治疗的特点、药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和用药方法。（二）药物选择：主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。1、合理使用抗生素既往用药情况，有无过敏史，严格掌握用药指征，重视毒副作用，联合应用时，种类不宜过多，抗生素一般48～72小时才生效，不宜更换太勤，也勿给