心脏外科监护学

心脏外科监护学心功能监测心脏外科监护学心脏外科监护学心功能监测心功能监测影响心功能因素：疾病严重程度、手术矫治不完全、心肌保护不良、手术损伤、心律失常、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱、过多前负荷、过高后负荷。血流动力学参数心排量4~8L/min左室每搏功指数45~60g·m/m2心指数2.5~4.0L/min·m2右室每搏功指数5~10g·m/m2心脏每搏量1ml/Kg肺毛细血管嵌顿压8~12mmHg每搏量指数40~60ml/beat·m2左房压6~12mmHg体循环阻力700~1600dyn·s/cm5中心静脉压6~12cmH2O肺循环阻力40~130dyn·s/cm5混合静脉血氧饱和度60%~90%心率和心律监测1.术后24h心电监护，每4h更换电极片位置，观察皮肤颜色和完整性。2.选择II导联，调整适当的波幅和报警范围。3.评估心电图：分析心律，观察有无P波、P-R间期、QRS的波幅及病人的情况。4.必须会识别常见心律失常心电图表现，发现窦性心动过速、房性早搏、房颤、室性早搏、室性心动过速、室扑、室颤、房室传导阻滞，及时通知医生。心率增快原因：缺氧、血容量不足、低心排、电解质紊乱、儿茶酚胺作用、体温38℃、心包填塞、交感神经兴奋、手术创伤，切口疼痛，躁动不安、胃肠胀气。心率减慢原因：缺氧、酸中毒、电解质紊乱、洋地黄制剂、大量镇静、房室传导阻滞、迷走神经兴奋。各年龄段儿童正常心率(次/分)范围年龄清醒时安睡时新生儿100~18080~160婴儿100~16075~160幼儿80~11060~90学龄前儿童70~11060~90青少年60~9050~90动脉血压监测一般选桡动脉和股动脉穿刺测有创血压。护理要点：每日更换敷料；用透明心脏外科监护学心功能监测贴膜固定及扎手带双固定；淡肝素冲洗，以0.1ml+NS至1ml，再取0.4ml+NS至250ml(1U/ml)以2ml/h泵入。不同年龄段血压(mmHg)正常值年龄收缩压/舒张压平均压动脉压~0.580/46570.5~1.089/60701.0~2.099/64762.0~4.0100/65774.0~12105/657812~15118/688515120/7087下肢比上肢血压高10~20mmHg。左房压(LA)监测定义：从右上肺静脉根部单线荷包插入左房测出的左心室舒张末压，与BP和CVP共同反映血容量和心室功能，正常值7~12mmHg。增高原因：容量高、左心衰、二尖瓣返流、心包填塞。护理要点：床边CXR，了解测压管的走向和位置；淡肝素2ml/h泵入，不得有空气；特殊情况下走升压药；术后24h拔测压管，注意观察记录纵隔心包引流量。中心静脉压(CVP)监测定义：上下腔静脉之间压力，是判断血容量，右心功能和外周血管阻力的重要指标，正常值5~12cmH2O。CVP与BP关系CVPBP原因处理↓↓血容量不足补充血容量N↓容量不足，心排血量低补充血容量，强心药或升压药↑N容量超负荷，右心衰竭强心、利尿↑↑容量超负荷，周围血管阻力增加血管扩张剂，利尿剂↑↓急性心包填塞，心功能不全心包引流，强心利尿放置心内测压管2种主要并发症：1.出血，严重时导致心包填塞，需紧急开胸探查，应注意观察引流量。2.心内测压管移位至心包腔，造成经心内测压管所输药物、液体、静脉高营心脏外科监护学心功能监测养进入心包腔，逐步进展成心包填塞，交接班应抽回血。动脉血氧饱和度(SaO2)监测1.通过置于手指末梢、耳垂等处红光传感器测量氧合血红蛋白的百分比。2.每4h更换1次监测部位，预防压疮。3.根据SaO2变化调整氧浓度，预防氧中毒或低氧血症（根治及姑息术不同）。4.根据SaO2掌握吸痰时间。低心排综合征(LOS)定义：心脏术后因心脏收缩乏力或严重心律紊乱等原因引起心脏射血减少。原因：术前心功能差；畸形矫治不满意；心肌保护不良，缺血-再灌注损伤；心室切口；手术并发症；严重心律失常；肺动脉高压；感染。临床表现：平均动脉压正常值10%；心率增快；LA15~18mmHg；CVP15~18cmH2O；尿量0.5~1ml/kg·h，持续2h以上；四肢末梢湿冷、发绀或花纹；中枢-末梢温差3℃。治疗原则：增加前负荷；降低后负荷；加强心肌收缩力；维持适当的心率，婴幼儿120~150次/分、年长儿90~120次/分为宜；充分镇静，尤其是婴幼儿术后2~3d，可用吗啡(20µg/kg·h)或芬太尼(0.33µg/kg·min)静脉维持，降低阵发性肺动脉高压，使右心负荷减少至最低限度。护理要点：早期补充血容量，在容量给足的前提下，使用正性肌力药物；保证血管活性药物管道通畅，用量精确；监测体温变化，维持正常体温，保暖，必要时使用暖风机；观察记录心率、血压；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，及时更换床单和衣服；低盐、少油、高蛋白、富含维生素饮食。地高辛(Digoxin)用法、作用、副作用起用量：饱和量：0.04mg/kg，P.O，q6h；0.03mg/kg，iv，q6h。维持量：0.01mg/kg，P.O，q12h；0.008mg/kg，iv，q12h。注意点：1.服药前测心率，新生儿120次/分、1岁以下100次/分、1~5岁90次/分、5岁以上80次/分停用。2.补足K+、Ca2+，预防低钾血症和低钙血症。3.手术当日不用Digoxin，用西地兰代替。4.出现心率失常及色视立即停药。5.与抗心律失常药合用时，减少用量。6.肺心病、心梗、心动过缓、完全房室传导阻滞禁用。心脏外科监护学呼吸功能监测作用：加强心肌收缩力、减慢心率、降低氧耗量。副作用：心脏毒性、神经毒性、消化道反应。起效表现：心率减慢、尿量增多、肝脏缩小、末梢变暖、患儿安静、呼吸平稳。正性肌力药物评分(多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+氨力农×1+米力农×10+肾上腺素×100+异丙基肾上腺素×100)20，提示患儿心功能状态低下，若40，则死亡率为100%。呼吸功能监测医护人员快速对患者体格检查，观察唇周和末梢有无发绀、胸廓运动是否对称、胸廓膨胀是否适宜、呼吸音是否均等、呼吸是否急促、有无吸入性凹陷、鼻翼扇动、呼噜声及窒息等。及时床旁胸片了解是否存在气胸、血胸、肺不张以及气管插管位置。理想气管插管顶端位置在气管隆突上5~10mm，不高于胸锁关节水平，过深易插入右主支气管造成右肺过度膨胀，左肺不张；过浅会导致气漏、通气不良和气管插管滑脱。呼吸练习指导合作患儿进行呼吸练习目的是为了促进肺部扩张，改善气体分布，防止肺不张，其重点在于缓慢、深深的吸气。1.膈肌呼吸：双手放在腹上，放松颈肩膊肌肉，用鼻吸气至感到腹部向外隆起后用口呼气。2.胸式呼吸：双手放在两边肋骨旁，用鼻深吸气至感到肋骨向外隆起，屏气3~5s后再用口呼气。3.游戏法：吹气球、肥皂泡、风车等。吸痰可以引发患者咳嗽，将吸痰管用生理盐水润滑，下到咽喉部后开启负压，导管退出时应轻轻的旋转以增加吸痰的范围，也可以防止呼吸道粘膜粘附在吸痰管上。鼻腔吸引时，病人不会咬住或用舌头干扰吸痰管，而且也更容易到达喉部，因此优于口腔吸引。吸痰时管道的刺激会引起喉痉挛，必须马上拿走管道并行人工通气（皮囊加压）。还应注意导管不应进入气管否则容易污染气道引起感染或过度吸引导致人为肺不张。技术要领：1.严格无菌操作，吸痰前后听诊两肺呼吸音。2.选择合适的一次性吸痰管：软质塑料管，前端，侧壁均有开孔，以分散心脏外科监护学呼吸功能监测吸引负压，减少气管粘膜损伤。吸痰管外经不得超过插管内经的1/2，以免负压过高产生肺不张，过细则吸引不畅。3.一般2人操作为宜，一个护士吸痰，一个护士捏呼吸皮囊（带氧），以防病儿缺氧。4.吸痰前后伴氧加压辅助呼吸5~10次，新生儿则较原氧浓度高10%，以免氧中毒。5.吸痰负压选择：新生儿60~100mmHg，儿童100~150mmHg，成人120~200mmHg，每次冲洗滴注生理盐水0.5~2ml(新生儿0.5ml)。6.正确的吸痰方法：退出气道时才使用负压，每次吸引不得超过10~15s。7.吸痰期间，注意观察病儿的生命体症和痰的性质等。负面影响：1.吸痰管道的存在很大程度上增加了气道阻力，呼吸功增加。2.可能引起迷走反射，引起心动过缓或呼吸暂停。3.负压吸引时，不仅吸走分泌物，而且吸走气体，可能会引起严重的低氧、心率失常或心动过缓。4.不恰当的吸引还会引起呼吸道感染，损伤气道，引起气道组织水肿，甚至疤痕形成,增加气道阻力，严重时出现继发性气道狭窄。缺氧发作诱发因素：与情绪激动（哭闹）、酸中毒、贫血、右室流出道局部剌激等有关，与血氧饱和度、肺动脉发育不良程度关系不大。发作机理：右室流出道肌肉痉挛，右室压力大于左室压力，促使右向左分流增加，肺血流量进一步减少，导致未氧合血直接进入主动脉，使低氧血症和酸中毒加重，形成恶性循环。临床表现：紫绀加重、呼吸困难、心脏杂音减轻或消失、严重时意识丧失，心跳骤停而死亡。治疗方法：1.给氧，呼吸困难者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。2.胸膝卧位，新生儿倦曲身体，可减少静脉回流，增加肢体动脉阻力，升高血压，使右向左分流减少。3.解除右室流出道痉挛，吗啡0.1~0.2mg/kg皮下或静脉注射；应用β受体阻滞剂，心得安0.05~0.1mg/kg缓慢静脉滴注。4.升高体循环血压，血压升高能减少右向左分流，新福林0.05~0.1mg/kg静脉推注，维持剂量2~5µg/kg·min。5.纠正酸中毒，纠正贫血。心脏外科监护学呼吸功能监测6.急诊手术，缺氧难以缓解或频繁发作者应急诊手术。护理要点：1.营养的供给，防脱水，多饮水，多吃水果。2.适当给氧，避免剧烈活动，大便时不要屏气，避免哭闹。3.开放静脉，Ringer液静滴，稀释血液。机械通气插管前准备：ETT管径：年龄(岁)/4+4；ETT深度：管径×3、至唇：年龄(岁)/2+12、至鼻：年龄(岁)/2+15；插管前充分镇静和肌松：安定0.25~0.5mg/kg、万可松：0.1mg/kg。不同年龄气管导管的选择年龄导管内径(mm)F编号端唇距离(cm)端鼻距离(cm)早产儿2.5~3.010~127~98~12新生儿3.0~3.512~1410123月3.51610141岁4.01811152岁4.52012163岁4.52013174岁5.02214186岁5.52415198岁6.026162010岁6.528172112岁7.0301822成人7.5~8.032~422125呼吸机选择：10kg，定容型、定压定时型、婴儿型呼吸机；10kg，无肺动脉高压的左向右分流先心：定压型、定容型；有肺动脉高压的左向右分流及复杂紫绀型先心：定容型。呼气末正压(PEEP)：通常为4~10cmH2O，心功能不全不宜使用高水平PEEP，应用指征：大量左向右分流伴肺动脉高压术后，尤伴肺水肿，肺出血；血气分析提示肺内分流存在；心包纵隔引流较多，可使用PEEP5~10cmH2O，控制出血；X线片示多处肺不张。撤离呼吸机条件：心功能稳定，没有严重心律失常；良好的咳嗽反射和自主呼吸；无大量的气管分泌物；无异常活动性出血；动脉血气分析正常；神志清楚，心脏外科监护学呼吸功能监测无严重神经系统并发症。呼吸机参数标准呼吸参数容量控制模式压力控制模式潮气量/吸气压力kg×(10~12)ml达到满意的潮气量为准吸气平台(s)0.2~0.4－吸气时间(s)1岁，0.6~0.7；1岁，0.5~0.61.4~1.6吸气平台(s)0.2~0.4－呼吸频率（次/分）8kg，20~25；10~20kg，20；20kg，15~20吸/呼比1:2吸入氧浓度1.0~0.4呼气末正压0~5cmH2O吸气压力(cmH2O)3~40分钟通气量(L/min)成人2~16，儿童1~8气道压力(cmH2O)0~15撤机前呼吸机参数标准呼吸功能呼吸参数撤机标准通气需要自主频率25~35次/分每分通气量(VE)10L/min顺应性(静态)25~30ml/cmH2O死腔量/潮气量0.4通气能力pH7.35~7.45PaCO240~60mmHg潮气量(VT)5ml/kg肺活量(VC)