J-Valve研究者手册(第二版)

   经心尖主动脉瓣膜微创置换 （J－Valve™） 医院项目启动指南 2017       目录    目录 适应症及术前评估 ................................................................................................................................................  一、 第二代人工生物微创主动脉瓣膜（J-Valve™）瓣膜适应症 ...............................................  二、 术前影像学评估流程 ...................................................................................................................  硬件及人员配备－Heart Team建设 ...............................................................................................................  物资准备 ................................................................................................................................................................  一、 手术室特殊物资准备清单 ..........................................................................................................  1. 造影及介入相关设备 ...................................................................................................................  2. 传统外科相关物资： ...................................................................................................................  二、 厂家提供物资目录清单 ...............................................................................................................  手术流程 ................................................................................................................................................................  一、 麻醉： ............................................................................................................................................  二、 术中TEE ........................................................................................................................................  三、 手术 ................................................................................................................................................  四、 手术完成后患者入监护室 ..........................................................................................................  手术过程流程示意图 ............................................................................................................................................  不同职业细化流程 ................................................................................................................................................                                     （制作：朱达） 适应症及术前评估  适应症及术前评估 一、第二代人工生物微创主动脉瓣膜J-Valve™瓣膜适应症 !重度主动脉瓣膜狭窄          (有效瓣口面积 1cm2)； (主动脉瓣膜平均跨瓣压力阶差40mmHg） !有明确临床症状的主动脉瓣膜返流（中－重度）。 !高龄及合并高危因素不适合或行传统开胸手术高危的患者 （采用Euro-Score I／II 或者STS评分计算）  二、术前影像学评估流程 1.常规检查   血常规，尿常规，心电图，腹部超声，外周血管超声（评价股动静脉/颈动静脉血管通路），心肌标志物，肝功能，肾脏功能，血气分析, 肺功能，神经系统功能筛查 (建议行头部MRI扫描)  2. 影像学检查    三维CT扫描评价：B．具体采集方法及区域示意图：1）心脏区域采集采用回顾性心电门控采集全心动周期心脏全容积CT图像（冠脉CT成项）；2）其他大血管及外周血管区域采用非心电门控采集方式（胸部及外周血管3D－CT呈像）。  适应症及术前评估      图. 3D图像采集方式（绿色区域采用心电门控采集全心动周期图像／紫色区域选择非心电门控3D重建扫描）  3D－CT评价内容包括（分析期相选择收缩期）：  1.评价主动脉瓣环及主动脉瓣膜形态评价:包括a.虚拟瓣环三维平面结构-长短经/周长/面积 （测量选择收缩期）（Figure 1-2）; b. 评价主动脉瓣膜形态（二叶／三叶），瓣膜钙化程度（Figure 4）。 2.评价升主动脉解剖：包括a.  主动脉窦部,STJ及升主动脉直径 3.筛查冠状动脉狭窄，评价冠状动脉解剖，冠状动脉开口距瓣环的距离（Figure 6） 4.测定左心室主动脉瓣膜夹角，评价左心室流出道形态及钙化程度（Figure 5） 适应症及术前评估  5.测定主动脉瓣环昀佳DR造影投射角度（Figure 3） 6.精确评估外周血管解剖（经外周血管途径TAVI时使用） 经胸超声心动图（TTE）评价： 1.心脏功能评估及相关瓣膜疾病筛查。 2.评价瓣膜狭窄及返流程度 跨瓣压差/有效瓣口面积EOA（Figure 8） 3.评价心脏合并疾病 经食道超声（TEE）心动图评价：（作为存在肾脏功能不全，不能行CT增强扫描的患者对主动脉瓣膜区域解剖进行精确评价）： 1.采用3D－TEE评价主动脉瓣环及主动脉瓣膜形态评价:包括a.虚拟瓣环三维平面结构-长短经/周长/面积 （测量选择收缩期）; b. 评价主动脉瓣膜形态（二叶／三叶），瓣膜钙化程度。 2.采用3D－TEE评价升主动脉解剖：包括a.  主动脉窦部,STJ及升主动脉直径 3.采用3D－TEE评价冠状动脉开口距瓣环的距离 4.对TTE的诊断进行补充 （注意：3D－TEE评价可以从一定程度上替代3D－CT测量，但需要富有经验的医生，通过专业软件完成，Phillip 3D－TEE 可以通过Q－Lab分析软件完成，同时要求极高的图像质量）   适应症及术前评估         Figure  1：主动脉瓣膜虚拟瓣环，三个瓣膜窦最低点确定的平面，也是TAVI手术瓣膜选择的依据    Figure  2：采用CTA测量主动脉虚拟瓣膜。通过在不同左心室长轴切面上确定三个冠状动脉    适应症及术前评估          Figure  4  CT评价主动脉瓣膜形态（三叶式主动脉瓣膜）及瓣膜钙化增厚程度（左图：瓣膜钙化增厚／右图：返流患者瓣膜无增厚钙化），此切面也可帮助精确测定主动脉窦部直径，并对二叶式主动脉瓣膜解剖及分型作出准确判断。     Figure  3通过术前CT，能够清晰的预测最佳X－ray投射角度，对于J－Valve植入的理想角度为同时显示三个动脉兜，左图CT上显示三个动脉兜的位置为正位（见左图上标的CT定位坐标），固造影最佳投射角度为正位。每个患者依据不同解剖应具体分析合适投照角度，对手术的成功实施至关重要。  适应症及术前评估              Figure  5  CT显示主动脉与左心室夹角最大角度在C臂右前斜位投影往往能够清晰显示，常规的左前斜位（或正位）无法显示轴向情况。       Figure  6  CT测量双侧冠状动脉开口高度，对于J－Valve原则冠脉开口高度应8mm.  适应症及术前评估              Figure  8  主动脉瓣膜有效瓣膜面积计算。  Figure  7  超声评估主动脉瓣膜狭窄病变及测量主动脉瓣前向血流速度及跨瓣压力阶差。  硬件及人员配备－Heart Team建设    硬件及人员配备－Heart Team建设 一、外科医师及助手 二、熟练掌握造影技术的心脏内科医师 三、TEE医师 四、经验丰富的造影仪器操作技师  建议所有手术必须于： 镶嵌手术室Hybrid Operation Room完成  熟练的造影技师及心脏内科医师对Heart Team而言至关重要 1.熟练操作C-ARM调整角度； 2.帮助完成对影像图像的解读，提供关于介入操作的支持（至关重要） 3.安置起搏导线； 4.完成球囊扩张术及主动脉根部造影，术中引导及术后评价。  物资准备  物资准备 一、手术室特殊物资准备清单 1.造影及介入相关设备 A.动脉鞘（使用数量2个） i.5F外周造影短鞘 ii.14F经心尖长鞘（依据球囊大小决定） B.1.8m超滑导丝（经股动脉造影用） C.经心尖导丝:1.8m硬导丝或加硬超滑导丝 D.普通PIG-Tail导管／及单弯多功能导管 E.三通止血阀 F.扩张球囊（建议：NuMed－PS高压球囊） 预扩球囊选择：实际测量的瓣环径线小3－4mm；后扩球囊选择：选择与瓣膜型号相同或者小1-­‐2mm的球囊进行后扩（对于瓣膜钙化严重，尤其是有明显流出道钙化的患者，预扩及后扩球囊选择需要格外谨慎）。 G.高压注射器(球囊扩张使用) H.造影剂 2.传统外科相关物资： I.体外循