冠心病PPT

冠心病的分类及危险分层冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD）定义：冠状动脉粥样硬化→血管腔狭窄、阻塞、痉挛→心肌缺血、缺氧、坏死引起的心脏病，简称冠心病（缺血性心脏病）。缺血性心脏病（冠心病）的分类冠心病慢性冠脉病（CAD）急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血(隐匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）猝死1979年WHO将CHD分为五型：①隐匿性冠心病②心绞痛③心肌梗死④缺血性心肌病⑤猝死近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同，分为：慢性冠脉病1.稳定型心绞痛2.冠脉正常的心绞痛（X综合征）3.无症状性心肌缺血4.缺血性心肌病1.稳定型心绞痛定义：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠脉固定性狭窄的基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。疼痛产生机理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑临床表现发作性胸痛、胸闷---主要临床表现1.部位：胸骨体上段或中段或心前区，手掌范围大小2.性质：压迫感、发闷或紧缩感，但不像针刺或刀扎样锐性痛3.持续时间：多为3-5min，一般不少于1min、不超过15min4.诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等5.缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快稳定型心绞痛临床表现部位放射部位常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。辅助检查（1）心电图：心肌缺血--相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。1.静息心电图：多无异常2.发作时心电图：ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复，有时T波倒置。平时T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。3.运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图示ST段水平或下斜型压低≥0.1mv（J点后60-80ms）持续2min为运动试验阳性标准。4.24hHolter：可发现ST-T改变和各种心律失常。辅助检查（2）放射性核素检查：201TI-和99mTc-被正常心肌细胞摄取，冠脉供血不足区域摄取核素能力减低出现灌注缺损表现—基本不做。冠状动脉造影：诊断和治疗---金标准胸片、UCG：一般正常，无特异性CTA:用于大致判断冠脉管腔的狭窄程度和管壁钙化情况心绞痛分级根据加拿大心血管病学会（CCS）分级Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛。2.冠脉正常的心绞痛（x综合征）定义：X综合征是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，运动平板试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而CAG无异常表现。特点：病因不清，以绝经期前女性多见，心电图可正常，也可有非特异性ST-T改变。注：此类患者占因胸痛而行冠脉造影检查患者总数的10%-30%3.无症状性心肌缺血定义：无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。特点：心电图有ST段压低、T波倒置等或放射性核素心肌显像示心肌缺血表现。可认为是早期的冠心病，可突然转变为心绞痛或MI，亦可演变为缺血性心肌病。4.缺血性心肌病病理基础：心肌纤维化，为心肌的血供长期不足，心肌萎缩或大面积MI后，纤维组织增生所致。临床特点：心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。ECG：可见心律失常，ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。UCG：室壁运动异常，EF≤40%；放射性核素检查示：心肌缺血和室壁运动异常。亦称缺血性心力衰竭ACS是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征。急性冠脉综合征(ACS)不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）ST段抬高性心肌梗死（STMI）猝死急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死非ST段抬高的心梗血管完全闭塞心肌酶谱CK－MB或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗ACS—UA/NSTEMI临床表现NSTE-ACS替代不稳定型心绞痛和NSTEMI2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病理生理方面是连续的，其临床表现无根本差异。ACS—UA/NSTEMI临床表现1.根据临床表现可将UA分为以下3种:①静息型心绞痛:心绞痛发作于休息时，持续时间通常在20min以上;②初发型心绞痛:1个月内新发心绞痛，很轻的体力活动可诱发，疼痛分级在III级以上;③恶化型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。变异性心绞痛也是UA的一种特殊类型，发病机制为冠脉痉挛。其特点是静息心绞痛，一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。ACS—UA/NSTEMI临床表现NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。2.体征：多不明显。高危患者可有肺部啰音或原有啰音增加，S3、心动过速或心动过缓，及二尖瓣关闭不全等。ACS—UA/NSTEMI临床表现3.ECG表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。静息心电图：可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图：胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。注：UA/NSTEMI主要区别：是否检测到血中心肌损伤标记物。NSTEMI/UA的TIMI危险评分病史分值年龄＞65岁13个或3个以上动脉粥样硬化危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）1已知冠心病史1近7天内有口服阿司匹林史1表现心电图的ST段改变＞0.05mv1近24h内有2次或以上的心绞痛样胸痛发作1急性损伤标记物（cTnI或cTnI）升高1总分值近期（14d内）心脏事件发生率：0/1分为5%，2分为8%，3分为13%，4分为20%，5分为26%，6/7分为41%。UA严重程度分级(Braunwald分级）严重程度定义一年内死亡或心肌梗死发生率（%）I级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%II级亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%III级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%NSTE-ACS早期危险分层ASC-急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI）定义：冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。心肌梗死定义心肌严重持久缺血冠脉血供急剧中断心肌缺血性坏死病因基本病因：冠状动脉粥样硬化→血管腔严重狭窄，血栓形成，侧支循环不充分。少见病因：冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、先天性畸形。心肌梗死临床表现-1症状疼痛：胸痛：第一症状，比心绞痛更严重全身症状：出汗，HR↑，T，WBC↑，ESR↑胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆心律失常：室性心律失常—前壁房室传导阻滞—下壁休克：疼痛引起周围血管扩张，血容量不足。心肌坏死、收缩力↓心衰：左心衰竭、右心衰竭24h内最多见：室性心律失常心肌梗死临床表现-2体征心界扩大心率加快心律失常S1减弱心包摩擦音心尖部SM全身表现心肌梗死辅助检查-1缺血区T波倒置损伤区ST段弓背向上抬高坏死区病理性Q波ECG特征性改变心电图—动态性改变早期仅有T波高尖随之ST段抬高，弓背向上形成单相曲线数小时后出现病理性Q波数天后ST段下降至基线水平、T波导置仅残留病理性Q波ECG定位诊断导联心室部位供血的冠状动脉II、III、aVF下壁右冠脉或回旋支I、aVL、V5、V6侧壁前降支的对角支或回旋支V1--V3前间壁前降支V3--V5前壁前降支V1--V5广泛前壁前降支V7--V9正后壁回旋支或右冠脉实验室检查起病初WBC↑、N↑、ESR↑、嗜酸性粒细胞减少。心肌坏死标记物心肌坏死标记物的测定应综合评价：肌红蛋白在AMI后出现最早，十分敏感，但特异性不高；cTnI和cTnT特异性高，出现延迟，症状出现6h内阴性，6h后应再复查；CK-MB敏感性不如肌钙蛋白，对早期（＜4h）及再梗死有独特价值；心肌梗死辅助检查超声心动：了解心室壁的运动、左心室射血分数、心腔大小、有无乳头肌功能失调、有无附壁血栓、心包积液。放射性核素检查：目前可采用PET观察心肌代谢变化，判断心肌的存活性—缺点（辐射、价格昂贵）。AMI心功能分级Killip分级：Ⅰ级：尚无明显心力衰竭Ⅱ级：有左心衰竭，但肺部啰音50%肺野Ⅲ级：有急性肺水肿(肺部湿啰音50%)Ⅳ级：心源性休克心肌梗死分期根据ECG分期：超急性期：AMI数分钟后，T波高尖、后迅速出现ST段斜型抬高急性期：AMI后数小时-数日，ST弓背向上抬高逐渐下降,T波随之变为倒置，并逐渐加深，出现Q波亚急性期：ST段恢复正常，T波倒置较深逐渐变浅，Q波陈旧期：ST段和T波正常，仅残留病理性Q波STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄≥75岁3年龄65-74岁2糖尿病、高血压、心绞痛1检查收缩压＜100mmHg3心率＞100次/分2Killip分级II-IV级2体重＞67Kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1发病到再灌注时间＞4h1总分值（低危0-3分，中危4-6分，高危7-14分）注：TIMI—心肌梗溶栓试验，该实验认为评分和30天和1年的死亡率有较好的相关性，从而针对该评分，选择最佳治疗方案。GRACE分层（ACS）GRACE危险评分方法年龄（岁）评分（分）心率（bpm）评分（分）肌酐（mg/dl）评分（分）动脉收缩压（mmHg）评分（分）＜300＜5000-0.391＜805830-39850-6930.4-0.79480-995340-492570-8990.8-1.197100-1194350-594190-109151.20-1.5910120-1393460-6958110-149241.60-1.9913140-1592470-7975150-199382.00-3.9921160-1991080-8991≥20046≥428≥2000≥90100GRACE分层（ACS）GRACE危险评分方法Killip分级评分（分）心肌标记物升高评分（分）ST段变化评分（分）入院时心脏骤停评分（分）I0是14是30是39II20否0否0否0III39IV59注：＜90为低危，90-133为中危，＞133为高危GRACE—全球急性冠状动脉事件注册研究为什么进行危险分层？迅速评估ACS患者，对及时有效的治疗非常重要，低危患者可保守治疗，高危患者可入住冠心病监护病房，接受多种药物治疗，急诊进行冠脉造影与血管重建术