50强直性脊柱炎

合理诊疗强直性脊柱炎Dr.JRogers800B.C.个体差异大早期阶段：自然缓解和加重交替轻者：仅累及骶髂关节和腰椎重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）预期寿命与正常人无明显差别AS的自然病程强直性脊柱炎的临床表现骨关节表现骨关节外表现骨关节外表现•急性前色素膜炎•心脏瓣膜受损•肺受损•IgA肾病•肠道病变•淀粉样变、马尾综合征等骨关节表现骨关节外表现强直性脊柱炎的附着点炎CourtesyWMaksymowychWeberU,PfirrmannCWA,KhanMA.Ankylosingspondylitis:updateonimagingandtherapy.IntJAdvRheumatol.2007;5(1):2-7WeberU,PfirrmannCWA,KhanMA.Ankylosingspondylitis:updateonimagingandtherapy.IntJAdvRheumatol.2007;5(1):2-7CourtesyofJSieper骨关节表现•中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎•肢带关节(肩和髋关节炎)•外周关节（膝关节）其它:骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等骨关节表现•中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎•肢带关节(肩和髋关节炎)：滑膜炎＋附着点炎•外周关节（膝、踝、肘关节等）其它:骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等骨关节表现•中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎•肢带关节(肩和髋关节炎)：滑膜炎＋附着点炎•外周关节（膝关节等）其它:骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等骨关节表现•中轴关节(骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎•肢带关节(肩和髋关节炎)：滑膜炎＋附着点炎•外周关节（膝关节等）其它:骨质疏松,椎体骨折,椎间盘炎,假关节形成等强直性脊柱炎的诊断(分类)标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准（84年）临床标准：1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组2002)肌腱端炎（足跟）阳性家庭史银屑病克罗恩病,溃疡性结肠炎关节炎前1个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻臀部痛（左右臀区交替痛）骶髂关节炎炎性背痛或外周滑膜炎(不对称或下肢为主)加上以下条款中的一项:DougadosMetal.ArthritisRheum1991;34:1218EULAR2009脊柱关节炎分类标准中轴性和外周性ASAS诊断中轴SpA的标准（2009）腰背痛3个月以上,起病年龄45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好SpA家族史HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性83%，特异性84%，影像学(骶髂关节炎)本身敏感性66%，特异性97%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783确诊延迟5~7年关于中轴SpA的定义X线前期或非X线期X线期ASAS2009新的定义ASAS炎性背痛标准（2009）SieperJetal.AnnRheumDis.2009;68:784-788•发病年龄40岁•隐袭发病•运动后改善•休息不能改善•夜间痛(起床后改善)以上5项中满足4项可诊断炎性背痛敏感性:80%;特异性72%临床特征定义炎性背痛(IBP)依据ASAS专家给出的IBP定义:至少应存在以下5项中的4项:（1）40岁前发病（2）隐匿发病（3）运动后改善（4）休息不能改善（5）夜间痛（起床后改善）关节炎曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎家族史指一代或二代亲属有以下任一种疾病：（a）AS（b）银屑病（c）葡萄膜炎（d）反应性关节炎（e）炎性肠病银屑病曾经或目前存在由医生确诊的银屑病炎性肠病曾经或目前存在由医生确诊的Crohn’s病或溃疡性结肠炎指（趾）炎曾经或目前存在由医生确诊的指（趾）炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛前葡萄膜炎曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎对NSAIDs治疗反应好指使用足量NSAIDs治疗后24~48小时后背痛完全消失或明显改善ASAS的中轴SpA分类标准中参数说明实验室或影像学特征定义HLA-B27使用标准的实验室检测方法，检测结果为阳性CRP升高CRP浓度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的原因X线所示骶髂关节炎双侧2~4级或单侧3~4级骶髂关节炎（依据修订的纽约标准）MRI所示骶髂关节炎骶髂关节有活动性炎性病变，有明确的骨髓水肿/骨炎，提示有与SpA相关的骶髂关节炎ASAS的中轴SpA分类标准中参数说明ASAS外周SpA的分类标准（2009）≥1SpA临床特征葡萄膜炎银屑病克罗恩病/结肠炎既往感染史HLA-B27影像学所示骶髂关节炎关节炎或肌腱端炎或指炎加≥2其他的SpA临床特征关节炎肌腱端炎指炎炎性背痛(病史)SpA家族史或敏感性75%,特异性82%RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009inpress常用的AS疾病评价指数IndexMetricBASFIDisabilitylevelBASDAIDiseaseactivitylevelBASMISpinalmobilityASAS-ICCompositesumofdiseaseactivityBASFI=BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndexBASDAI=BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndexASAS-IC=ASsessmentinAnkylosingSpondylitisImprovementCriteria强直性脊柱炎的传统治疗非药物治疗：基本治疗药物治疗：个体化原则手术治疗：严重的残疾和并发症卫生教育疾病认识、就医指导医疗教育维持胸廓活动度、保持脊柱灵活性、端正姿势、肢体运动等。理疗功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中理疗＋功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能6项随机临床（4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显温泉+理疗：对照研究发现，第4周、第12周功能改善明显非药物治疗：基本治疗药物治疗：个体化原则手术治疗：严重的残疾和并发症NSAIDs:AS的一线治疗药目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用2个月左右。晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。NSAIDs治疗AS(GoodorVeryGood)0102030405060708090AS(n=69)MechanicalBackPain(n=768)PatientsResponding(%)AmorB,etal.RevRheumEnglEd.1995;62:10-5.[EvidenceLevelB]NSAIDsContinuousDiscontinuousWandersetal.ArthritisRheum2005;52(6):1756-1765.NSAIDs:减缓影像学进展1930s1950s1960s1980s1990s2000s2010s注射金制剂羟氯喹，皮质激素D-青酶胺SASPMTX口服金制剂硫唑嘌呤环胞素来福米特EtanerceptInfliximabAnakinraAdalimimabAbataceptRituximabDMARDs的发展DMARDs:中轴关节不肯定肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。可能有效：SASP、MTX、LEF、CTX、帕米磷酸盐、沙力度胺传统DMARDs治疗AS疗效不佳BraunJ.etal.AnnRheumDis2006,Apr101147-53Habeletal.AnnRheumDis2005,64;296-8Habeletal.A&R2006,54;678-81柳氮磺胺吡啶（SSZ）美国FDA已经批准用于AS12个随机对照研究表明：外周关节炎有改善，脊柱改善不肯定对眼炎有一定的预防与治疗作用对银屑病的皮疹有效早期患者疗效明显剂量：0.5-1.5，2/日；疗程：数年不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异常抑制精子活性，妊娠无明显影响甲氨蝶呤（MTX）外周关节肯定有效年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效剂量和疗程：同RA来氟米特（LEF）外周关节可能有效，中轴关节不肯定剂量和疗程不统一，参考RA？帕米磷酸盐（Pamidronate）抑制破骨细胞，抗骨吸收作用抑制促炎因子：如IL-1、IL-6和TNFa帕米磷酸盐60mg静输治疗对中轴关节有效，口服制剂和其它二磷酸盐未验证AS的骨质疏松有效沙利度胺(Thalidomide，反应停)抑制促炎因子：IL-12、TNFa中轴关节有效剂量和疗程：200mg/日，6-12个月不良反应：困倦、眩晕、头痛、便秘、恶心、卵巢功能抑制糖皮质激素不同于RA的治疗：桥治疗，小剂量维持治疗AS椎体骨质疏松，长期使用导致椎体压缩性骨折－中轴关节受损（除早期重症者外）－女性－晚发者功能锻炼＋NSAIDs合理使用二磷酸盐和沙力度安－外周关节受损－早期、中重度中轴关节受损功能锻炼＋NSAIDs＋DMARDs非药物治疗：基本治疗药物治疗：个体化原则手术治疗：严重的残疾和并发症脊柱后凸畸形眼睛不能平视髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%寰枢椎半脱位：较RA少见，融合术“Lastjoint”综合征止痛固定疗效不佳者：融合术强直性脊柱炎的生物治疗TNFa抑制剂抑制炎症反应抑制骨破坏改善骨质疏松延缓骨桥形成（早期！）BaselineWeek12LambertRGW,etal.EULAR2006,Amsterdam.#OP003824周MRI活动度评分改善情况-30-20-100102000.20.40.60.8124周与基线相比MRI活动度评分改变累计可能性InfliximabPlacebo102周时BMD改变的平均值2年内BMD改善情况BraunJ,etal.EULAR2007.Presentation#OP0044.DEXABMD改变平均值(g/cm2)脊柱髋0,040,010,090,0200,050,10,150,2英夫利西5mg/kg安慰剂英夫利西5mg/kgBaraliakosetal.Rheumatology(Oxford).2007;46:1450–1453.Objective:4yearx-raydatatoevaluateradiographicprogressionin33ASpatientstreatedwithInfliximabinaGermanstudy(Braunetal.)ascomparedtohistoricalcontrol[OASIS(OutcomeinASInternationalStudy)cohort];n=133Result:–10/33showedprogressionfrombaselineat4yrs;meanchangefrombaselinewas1.6vs4.4meandeltamSASSS1.64.4012345changefromBLIFXOASISTNF抑制剂：减缓骨桥形成？P0.05vsbaselineASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2009)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组NSAIDs中轴疾病外周疾病DMARDs局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-522006指南2009指南治疗失败治疗失败所有患者:至少经2