β受体阻滞剂的合理应用

WORKSHOP－05受体阻滞剂的合理应用主持人：吕卓人参与者：全体组织者：AstraZenecaWORKSHOPWORKSHOP-05受体阻滞剂在高血压治疗中的最适人群与应用特点？受体阻滞剂在心肌梗死治疗和二级预防中的合理应用？受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的经验教训？欧洲心血管病学会(ESC)专家共识(EurHeartJ2004;25:1341-62）增添了新的证据（2001－2004）实践后的新认识列出证据水平与推荐强度，指导临床医生权衡诊治过程中的疗效/风险，有助于临床实践中制定决策吕卓人证据的水平证据水平A资料来自于多项随机临床试验或汇总分析证据水平B资料来自单项随机临床试验或多项非随机试验证据水平C专家的意见和/或小型试验结果吕卓人推荐强度的类别*ESC不鼓励应用类别Ⅲ类别Ⅰ证据表明和/或一致同意某措施/治疗是有益、有用和有效的类别Ⅱ有争议的证据和/或对某措施/治疗有用/有效性的看法不一致类别Ⅱa权衡证据/观点后，倾向于有益/有效类别Ⅱb证据/观点尚不能确定其有益/有效类别Ⅲ*证据表明或一致认为某治疗无用/无效，在有些病例中还可能有害吕卓人Group1受体阻滞剂在高血压治疗中的最适人群与应用特点吕卓人-阻滞剂治疗高血压：ESC2004专家共识吕卓人适应证推荐强度证据水平控制血压ⅠA心梗后，高血压伴心肌缺血、心动过速、心力衰竭ⅠA抗高血压药物的选择2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertensionJHypertens2003;21:1011-1053抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药吕卓人推荐强度与证据水平（ⅠA）STOP-Hypertension(Lancet1991;338:1281)：美托洛尔等-阻滞剂全因死亡和猝死明显低于安慰剂MAPHY(AmJHypertension1991;4:151)：美托洛尔与利尿剂相比，降压作用相似，但死亡率明显较低Meta分析(JAMA1997;277:739)：美托洛尔、普奈洛尔或阿替洛尔与安慰剂相比，有益于预防脑卒中和心衰BPLT(Lancet2003;362:1527)：降低血压和心血管危险的作用与CCB、ACEI相似Meta分析(Lancet2001;358:1305)：ACEI与-阻滞剂具有相似的心血管保护作用；CCB与-阻滞剂相比，脑卒中减少13％，但心梗危险增加19％吕卓人高血压的二级预防主要针对其并发症，如心梗、糖尿病、左室肥厚、心衰及室性心律失常等斯德哥尔摩研究：美托洛尔比利尿剂更能显著降低心梗后高血压患者的再梗、卒中、冠脉搭桥、截肢及死亡的发生危险(P0.01)美托洛尔可使伴有2型糖尿病的高血压患者受益更大MERIT-HF：对心功Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级合并高血压患者的回顾性亚组分析结果显示，与安慰剂组相比，美托洛尔组总死亡率下降39%(P=0.0022)因此，对于具有合并症的高血压患者，如冠心病(心绞痛、心梗后)、心力衰竭(病情稳定)、左心室肥厚、糖尿病、室上性和室性快速心律失常等，受体阻滞剂可作为治疗高血压的首选药物吕卓人年轻高血压伴高动力状态、心率快者老年高血压高肾素型或肾上腺素能和AII缩血管反应强烈者围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果无并发症的老年高血压患者，-阻滞剂不是首选长期使用β受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，逐渐撤药倍他乐克的起始剂量以25mgb.I.d为宜吕卓人个体化原则受体阻滞剂个体间差异很大，临床上应强调遵循个体化原则静息心率（早晨醒后10分钟测心率）达60次/分左右时，提示交感神经系统兴奋性控制得最合适，此时β1受体阻滞剂的用量即目标剂量吕卓人阻滞剂是联合用药的重要组成部分阻滞剂与ACEI、ARB、利尿剂CCB都能起协同作用单药初始剂量25mg/db.i.d.约30%~40%的患者即可控制血压；为达目标血压，60%~70%的患者须联合用药二药联用：与CCB、ACEI联合是常用的选择三药联用：β阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂四药联用：β阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂+CCB吕卓人原属于β阻滞剂相对禁忌证的患者往往获益超过危险，成为可能获益最多的人群高度选择性的β1阻滞剂对β2阻滞作用很小相对禁忌证放宽：①有哮喘病史而近期未发作；②胰岛素依赖性糖尿病；③轻度慢性阻塞性肺疾病；④P-R间期0.24s；⑤轻中度心力衰竭，无水钠潴留应严格掌握绝对禁忌证：①哮喘(现发或最近曾发作，或正在使用支气管扩张剂)；②慢性阻塞性肺病(中或重度，伴有可逆性阻塞)；③失代偿性心力衰竭(已接受最佳内科治疗)；④心脏传导阻滞(Ⅱ度或Ⅲ度，未安装起搏器)；⑤严重的外周动脉疾病吕卓人Group2受体阻滞剂在心肌梗死治疗和二级预防中的合理应用吕卓人-受体阻滞剂治疗冠心病最新指南ACC/AHA2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南ACC/AHA2002年UA/NSTEMI治疗指南ACC/AHA2004年STEMI治疗指南ESC2003年STEMI治疗指南ESC2004年-受体阻滞剂专家共识文件吕卓人临床应用30年(Lancet1962)心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔、心得安、氨酰心安(AHA/ACC)一、心绞痛、心肌缺血吕卓人心绞痛的预后25%的男性在五年内可出现MI30%55岁的男性患者在8年内死亡44%的冠心病死亡为猝死无并发症的男性心绞痛患者的存活率与有并发症的无差别KannelandFeinleib.TheFraminghamStudy,1972吕卓人美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作1.Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules®ofmetoprolol(200mg)daily.2.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules®ofmetoprolol(200mg)daily.3.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.4.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.5.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345吕卓人ACC/AHA指南(2002年版)：慢性稳定性心绞痛药物治疗(ClassI)阿司匹林（无禁忌证者）-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者）ACE-I：合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者调脂药：LDL-C130mg/dl的冠心病患者（目标100mg/dl）硝酸甘油舌下或喷雾：用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐：-阻滞剂有禁忌证的患者吕卓人-阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病：ESC2004专家共识适应证推荐级别证据水平有心肌梗死病史提高生存率IA预防再次心肌梗死IA预防和控制心肌缺血IA无心肌梗死病史提高生存率IC预防心肌梗死IB预防和控制心肌缺血IA吕卓人二、急性心肌梗死27项随机、临床试验，27000例汇总分析心肌梗死阻滞剂静脉用药后，与安慰剂相比ST心肌酶心肌梗死范围非致死性再梗塞死亡率心律失常、猝死与溶栓结合治疗，缺血发作再梗塞死亡率(2h)吕卓人美国50个州234769例AMI回顾性研究住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率统计(P0.001)：使用BB治疗患者：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%结论：接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。ChenJetal.ArchivesofInternalMedicine2000,160:947吕卓人UA/NSTEMI指南：如何使用-阻滞剂（ACC/AHA2002）若无禁忌证，-阻滞剂应早期开始使用高危患者及持续胸痛者，-阻滞剂先静脉注射再继以口服中、低危患者给予口服-阻滞剂急性期不应使用-阻滞剂的患者：PR0.24s、2~3度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭、显著窦缓(50bpm)或低血压者(SBP90mmHg)-阻滞剂静脉给予负荷量之后，应转为口服方案休息时的目标心率为50~60bpm，除非发生限制性副作用吕卓人STEMI急诊室处理：-阻滞剂治疗(ACC/AHAGuidelines2004)不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗，无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗，(CLASSI)无禁忌证的患者立即给予-阻滞剂静脉治疗是合理的，特别是伴有快速心律失常或高血压的患者(CLASSIIa)STEMI=ST段抬高急性心肌梗死吕卓人心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗（ESC2004专家共识）-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂的指征以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗胸痛(给予吗啡后仍未缓解)反复发作缺血需要控制高血压、心动过速或心律失常(持续室速或室上性心动过速)吕卓人STEMI住院期处理：阻滞剂治疗(ACC/AHAGuidelines2004)ClassI最初24小时内接受阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受阻滞剂治疗(A级证据)最初24小时内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始阻滞剂治疗(A级证据)最初24小时内因为有禁忌证而未接受阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受阻滞剂治疗(C级证据)吕卓人STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证问题(ACC/AHAGuidelines2004)现有证据提示：阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR0.24s、中度心力衰竭的患者上述患者使用阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的阻滞剂吕卓人静脉受体阻滞剂治疗指征：急性心肌梗死后12小时内，无阻滞剂禁忌证，不论是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不稳定性心绞痛吕卓人尤其适用于：急性心梗后早期给药，2-4小时内最好窦性心动过速、高血压、高动力状态(HyperdynamicStatus)反复缺血疼痛、心肌酶显著急性心梗合并心房颤动伴快速心室率吕卓人用法：美托洛尔注射液5mg，静脉缓慢注射(2’-3’)，2’-5’后重复，共3次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压如心率、血压，停用15’后口服，50mgq6h×2天，然后100mgbid吕卓人作用机制降低心肌氧耗：心率，心肌收缩力，血压增加冠脉血流灌注：心率，冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布：心外膜－心内膜分流(Cir.1971)改善心肌能量代谢：脂肪分介，游离脂肪酸抗心律失常作用：室颤阈降低动脉粥样斑块破裂危险(AJC,1990)降低心室破裂的发生(ISIS-I)其它：微血管损伤，稳定溶酶体膜，血小板聚集吕卓人三、STEMI的二级预防：-阻滞剂治疗(ACC/AHAGuidelines2004