网络平台道路货物运输经营申请表

1附件1货运1表第1页共4页受理申请机关专用网络平台道路货物运输经营申请表说明1.本表根据《网络平台道路货物运输经营管理暂行办法》制作，申请从事网络平台道路货物运输经营应当向县级交通运输主管部门提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第4页）。2.本表可向各级交通运输主管部门免费索取，也可自行从河南省交通运输厅网站（)下载打印。3.本表必须用钢笔填写或者计算机打印，要求用正楷，字迹工整。申请人基本信息申请人名称要求填写企业（公司）全称负责人姓名手机经办人姓名手机通信地址邮编电话统一社会信用代码电子邮箱申请许可内容请在□内划√拟申请的道路货物运输经营范围或拟申请扩大的道路货物运输经营范围：网络货运□如拟申请扩大道路货物运输经营范围，请选择现有的经营范围：普通货运□专用运输□大型物件运输□2货运1表第2页共4页货物运输车辆信息网络平台注册货物运输车辆情况序号车辆号牌道路运输证号车辆所有人总质量（吨）核定载质量（吨）外廓尺寸（毫米）12345678910表格不够，可另附表填写。外廓尺寸指车辆长×宽×高。如申请扩大经营范围，请填写“现有运输车辆情况”表。现有运输车辆情况序号车辆号牌道路运输证号品牌型号核定载质量（吨）车辆技术等级外廓尺寸（毫米）12345678910表格不够，可另附表填写。外廓尺寸指车辆长×宽×高。总质量4.5吨及以下普通货运车辆从事普通货物运输经营的，可不填写道路运输证号。3货运1表第3页共4页平台注册货车驾驶员情况序号姓名性别年龄取得驾驶证时间从业资格证号从业人员资格类型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写。使用总质量4.5吨及以下普通货运车辆从事普通货物运输经营的驾驶员，可不填写从业资格证号、从业人员资格类型。4货运1表第4页共4页申请材料核对表请在□内划√1.网络平台道路货物运输经营申请表（本表）□2.负责人、经办人身份证明和委托书□3.网络平台注册的机动车辆行驶证、《道路运输证》及其复印件，驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及其复印件（总质量4.5吨及以下普通货运车辆只提供机动车行驶证、驾驶证及其复印件）□4.网络平台线上服务能力认定结果合格□5.安全生产管理制度文本□只有上述5份材料齐全有效后，您的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规的规定。负责人签名日期负责人职位