护理查房-新生儿呼吸窘迫综合症

护理查房许昌市中心医院NICU闫光霞病情介绍•３２床，杜xx男生后３小时•诊断:１、新生儿呼吸窘迫综合征•住院号：１４０１３７５２•主管大夫刘xx•患儿于４月２号２０：２０分以“呼吸困难３小时”为主诉入院。３小时前，患儿因母亲“双胎”于许昌县人民医院行剖妇产产出，早产，具体孕周不详，出生体重２２００ｇ，羊水清，无脐绕颈，无哭声，生后呼吸困难，伴皮肤发绀，但阿氏评分不详，给予“纳洛同，洛贝林注射液”等药物治疗后，急诊转入我科。•入院查体：•体温不升，ＨＲ：１０次／分Ｒ：１５次／分，ＢＰ：４７／２８ｍｍＨｇ，血氧饱和度５％，患儿处于浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径３ｍｍ，对光反射灵敏，全身皮肤发绀，呈抽泣样呼吸，三凹征明显，心音低钝，报告大夫，•立即置辐射台抢救，吸痰，为白色粘痰，行心肺复苏术，行心电监护，并给于付肾素０.０３ｍｇ静推，５分钟后ＨＲ：５５次／分，再次给予付肾素０.０３ｍｇ静推，持续心肺复苏，２２：３０时，患儿ＨＲ：１００次／分，由刘xx大夫在无菌操作下行气管插管术，给予机械通气，并入暖箱保暖。•４月３日００：５０分时给予猪肺磷脂２４０ｍｇ气管内注入，之后患儿呼吸仍急促不规则，波动在６０－７０次／分之间，三凹征明显，血氧饱和度波动在８５％－９２％之间，电解质不稳定，鈉，钙低于正常值，持续机械通气，禁食，血压，血糖基本在正常范围内。•４月５日患儿鼻词糖水２ｍｌ／２小时。至４月６日，患儿病情稍稳定，血氧饱和度波动在正常范围，呼吸机参数逐渐下调，鼻饲奶２ｍｌ／２小时，患儿皮肤出现黄染，经皮胆红素：２６０ｕｍｏｌ／Ｌ，行蓝光照射，•４月８日１１：００撤机，改箱式吸氧３Ｌ／分，奶量逐渐增加，４月１０日１０：２０分停氧，４月１４日９时，患儿改人工喂养，患儿奶量约１５ｍｌ／２小时。皮肤粘膜仍轻度黄染，生命体征正常。•患儿于4月19日治愈出院。阳性化验结果•４月２日ＰＨ：７.０４ｐＣＯ２：４４ｍｍｈｇ，ｐＯ２：４６ｍｍｈｇＢＥ：－１８ｍｍｏｌ／Ｌ，提示：代谢性酸中毒ＣＫＭＢ：８１４Ｕ／Ｌ｛０－２５Ｕ／Ｌ）•ＣＫ：８０３Ｕ／Ｌ｛２４－１９５Ｕ／Ｌ）•提示：重度心肌损伤综合征•胸片：新生儿呼吸窘迫•４月３日游离钙：０.５４ｍｍｏｌ／Ｌ提示：低钙•胸片：新生儿呼吸窘迫综合征•４月５日血常规：Ｎ６７.７％ＨＳ－ＣＲＰ：１１.９ｍｇ／Ｌ（０－２）提示：感染•血钙：１.０３ｍｍｏｌ／Ｌ（２－２.５）提示：低钙•４月７日血钙：１.４２ｍｍｏｌ／Ｌ（２－２.５）提示：低钙•４月１０日脑电图：低于５ｕｖ提示脑损伤•４月１４日患儿血常规，ＣＲＰ正常主要用药•：•维生素Ｋ１.－－－预防出血•果糖二磷酸鈉注射液－－－－－营养心肌•甘露聚糖肽－－－－－增加抵抗力•氯化钠／碳酸氢钠－－－－预防口腔感染•头孢哌酮舒巴坦钠－－－－抗感染•盐酸氨溴索－－－－－－促进肺成熟•葡萄糖酸钙口服液－－－补钙•米达唑仑－－－－－－镇静，抑制呼吸•神经节苷脂－－－－－－营养脑神经•猪肺磷脂－－－－－－－补充肺表面活性物质•小儿复方氨基酸／水溶性维生素／脂溶性维生素－－－补充能量新生儿呼吸窘迫综合症•一、概念•新生儿呼吸窘迫综合症又称为新生儿肺透明膜病，多见于早产儿，由于缺乏肺表面活性物质所致，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。•临床表现•出生时可以正常，也可无窒息表现。在生后6小时内出现呼吸窘迫，为代偿性潮气量减少而表现为呼吸急促（大于60次每分）。鼻翼扇动为增加气道横截面积，减少气道阻力。•呼气性呻吟是由于呼气时声门不完全开放，使肺内气体储留产生正压，保留功能残气，防止肺泡萎陷。•吸气三凹征是呼吸肌参与的结果，以满足增加肺的扩张压。•发绀反映氧合不足，提示还原血红蛋白高于50g每升。•呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。•听诊两肺呼吸音降低，早期无罗音，以后可听到细小水泡音。•生后第2、3天病情加重，72小时后明显好转。•病因及发病机制•PS由肺泡2型上皮细胞合成及分泌，主要成分是磷脂。生理活性为降低肺泡表面张力，保持功能残气量，防止呼气末肺泡萎陷，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管内渗出。PS在孕18-20周开始产生，缓慢增加，35-36周迅速增加，故本病在胎龄小于35周的早产儿多见。•肺表面活性物质的合成还受体液PH值、体温、和肺血流量的影响，因此，围生期窒息，低体温，各种原因所致的胎儿血流量减少，均可诱发NPDS。PS的缺乏使肺泡壁表面张力增加，肺顺应性降低。呼气时功能残气量明显降低，肺泡易于萎缩，吸气时肺泡难以充分扩张，潮气量和肺泡通气量减少，导致缺氧和二氧化碳储留。•由于肺泡通气量较少，而肺泡逐渐萎缩，导致通气不良，出现缺氧发绀。缺氧、酸中毒引起肺血管痉挛，阻力增加，导致在动脉导管、卵圆孔水平发生右向左分流，青紫加重，缺氧明显，同时也可导致肺动脉高压。非灌流量下降使肺组织缺氧更加严重，毛细血管通透性增加，纤维蛋白渗出沉淀，透明膜形成，缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。治疗原则•１纠正缺氧•２替代治疗•３维持酸碱平衡•４支持治疗观察要点•１、生命体征，尤其是呼吸节律／频率／深浅度的变化•２、面色，血氧饱和度的观察•３、神经系统症状的观察•４、氧疗效果的观察•５、双肺呼吸音是否清晰，胸廓起伏是否对称•６、痰液的颜色、性状、量•７、口腔黏膜情况•8、出入液体量•9、输液速度•10、胃肠道症状•11、皮肤情况•12、末梢循环•13、各种管路的观察•14、心音是否有力•15、血糖的情况•16、呼吸机的运转情况•17、各种异常化验指标•18、皮肤黏膜黄染的消退情况护理问题•一潜在并发症心脏骤停•１、严密观察心率，节律的变化及心音情况，加强监护•２、严格控制输液滴速，避免加重心脏负担•３、遵医嘱应用营养心肌的药物•４、备齐各种抢救器材及药物•5、遵医嘱行心肺复苏术•二自主呼吸受损与ＰＳ缺乏导致的肺不张，呼吸困难有关•护理目标：患儿5天呼吸困难症状减轻或消失•１、严密观察患儿呼吸节律／频率／深浅度的变化•２、保持室内温湿度适宜，每日通风２次，每次２０－３０分钟，温度维持在２４－２６℃，湿度维持在５５％－６５％，减少水分损耗。•３、保持患儿鼻息卧位，利于气体通过•４、遵医嘱应用改善呼吸的药物•三气体交换受损与缺乏ＰＳ，肺泡萎陷，肺透明膜形成有关•护理目标：患儿气促，发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳•１、及时清除口／鼻／咽部分泌物，保持呼吸道通畅•２、遵医嘱补充外源性ＰＳ物质，用后6小时内禁止吸痰。•３、遵医嘱机械通气，保持管路通畅•4、观察患儿面色，肤色，甲床颜色•四营养失调低于机体需要量，与患儿摄入不足有关•护理目标：患儿住院期间能够得到充足的营养•１、遵医嘱给予静脉高营养，补充能量•２、及时评估患儿胃肠道情况，及时开奶•３、为患儿捏瘠及腹部按摩，促进患儿胃肠蠕动•４、遵医嘱应用胃动力药物•五潜在并发症呼吸机相关性肺炎•１、严格无菌操作•２、严格落实手卫生规范•３、及时倾倒呼吸机管路里的冷凝水，呼吸机管路每４８小时更换一次，湿化罐内添加灭菌蒸馏水。•４、仔细观察痰液的性状／量，及时吸痰•５、遵医嘱正确应用抗生素•6、头肩部抬高30°•7、定时翻身、拍背、吸痰。•8、遵医嘱及时采集痰标本送检。•六潜在并发症胆红素脑病•１、严密观察患儿皮肤粘膜，巩膜的色泽•２、遵医嘱行蓝光照射•３、黄疸期间多喂水，保持大小便通畅•４、严格控制输液滴速，避免人为的打开血脑屏障•５、遵医嘱应用保肝退黄的药物谢谢！