SOFA、qSOFA、Sepsis

ICUSOFAqSOFASepsis危重疾病严重程度评分的目的及意义危重疾病严重程度评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程度。定量性评估疾病的严重程度（动态观察病情变化）预测疾病或病人死亡的危险性评价治疗措施、资源利用、质量控制、ICU周转和使用率、医疗费用、病愈后生活质量、残疾状况、医疗和护理工作量、医院和科室管理、领导决策等。（有利总结、提高技术和学术水平，发现疾病发生和发展的客观规律，甚至是经验教训）学术交流方面统一的“尺子”，成为临床研究的重要内容。（如：控制组间的可比性；用于回顾性研究或前瞻性研究）常用评分方法急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ、Ⅲ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ、Ⅲ，简称APACHEⅡ、Ⅲ）昏迷程度评分（Glasgowcomascale，简称GCS）多脏器功能障碍评分（multipleorgandysfunctionsyndromescore，简称MODSScore）序惯性脏器衰竭/全身性感染相关性器官功能衰竭评分（sequentialorganfailure/Sepsisrelatedorganfailureassessment，简称SOFA）急性呼吸窘迫症评分（acuterespirativedistresssyndromescore，简称ARDSScore）弥漫性血管内凝血评分（disseminatedintravascularcoagulationscore，简称DICScore）死亡率预测（mortalitypredictionmodel，简称MPM）小儿死亡危险性评分（pediatricriskofmortalityscore，简称PRIMS）简明急性生理功能评分（simplifiedacutephysiologyscore，简称SAPS）睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1Glasgow昏迷评分(GCS)非镇静状态•评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。•患者因气管插管或气管切开不能说话时，按患者能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。•选则评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FiO2≥400400300200onMV100onMV血液系统血小板（109/L）≥1501501005020肝脏胆红素（μmol/L）2030-3233-101102-204204心血管系统平均动脉压（mmHg）≥7070多巴胺（μg/kg-1·min-1）≤5515多巴酚丁胺（μg/kg-1·min-1）任何剂量肾上腺素（μg/kg-1·min-1）≤0.10.1去甲肾上腺素（μg/kg-1·min-1）≤0.10.1中枢神经系统GCS1513–1410–126–96肾脏肌酐(μmol/L)110110-170171-299300-440440尿量（mL/day）≥500201-500200•1994年欧洲重症医学会EuropeanSocietyofIntensieCareMedicine(ESICM)提出；•SOFA评分的目的是描述MODS的发生、发展并评价发病率；•每日记录最差值；•6个器官，各0-4分；•分数越高，预后越差。Sepsis定义Sepsis定义1.0版1991年制定Sepsis定义2.0版于2001年制定Sepsis定义3.0版于2016年2月制定发布Sepsis定义1.0版非特异性损伤引起的临床反应,满足2条标准:T38Cor36CHR90bpmRR20bpmWBC12,000/mm3or4,000/mm3or10%杆状核SIRS=SystemicInflammatoryResponseSyndromeSIRS及可疑或明确的感染Chest1992;101:1644.全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevereSepsisSepticShockSepsis定义1.0版Sepsis=感染+SIRS≥2敏感度高，特异度低。这既可能造成脓毒症的过度诊断，也将漏诊部分免疫抑制患者。山东省千佛山医院ICUSepsis定义2.0版明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标发热(38.3℃)低体温(体内核心温度36℃)心率90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡(24h内20ml/kg)高血糖[血糖7.7mmol/L(140mg/dl，无糖尿病)]炎症指标白细胞增多[白细胞计数(WBC)12×109/L]白细胞减少(WBC4×109/L)WBC正常但未成熟细胞10％C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上血流动力学指标低血压[收缩压(SBP)90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上]器官功能障碍指标动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg]急性少尿(足量液体复苏，但尿量0.5ml/kg超过2小时)肌酐增加44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能异常[国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)60s]肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少[血小板计数(PLT)100×109/L]高胆红素血症[血浆总胆红素70μmol/L(4mg/dL)]组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸1mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑未提出新的定义更为严格的诊断标准，包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等21个指标及参数。过于复杂未得到广泛应用。对患者预后的预测价值不高Sepsis1.0、2.0NatRevNephrol.2015:11(6):326-328Sepsisdefinitions:timeforchangeCritCareMed,2013,41:1450-1457Sepsis定义3.0版Sepsis定义的修订主要基于：•在各地区研究中更可靠(大数据）•对Sepsis的认识逐渐深入•在临床实践中更容易实现•终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义SepsisSepsis定义3.0版理解：Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官衰竭（OD）定义：机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。SIRS+未出现OD的感染Sepsis。Infection+OD=sepsis如何来定义OD？SOFA对疑似感染患者住院死亡率的预测效能与逻辑器官功能障碍系统评分（logisticorgandysfunctionsystemscore，LODSS）相当。SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。当SOFA评分≥2时，可以认为患者出现OD，也就是说Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。在普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%，强调这种情况下的严重性，需要及时恰当的治疗。SOFA计算繁复，且需血液化验检查，难于快速使用。研究者通过多元回归分析，发现呼吸频率≥22次/min、Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤100mmHg，这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高，由此提出了床旁快速SOFA（qSOFA）的概念。qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据qSOFA在其他更可靠评估存在的情况下，qSOFA评分并不打算独立对脓毒症或器官功能衰竭进行判定。以qSOFA评分为基础，对器官功能衰竭作出进一步检查，开始恰当地治疗，判断是否需要对患者进行重症监护或者增加各项指标的检测频率。适用于院前、急诊室和普通病房脓毒症休克脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低血压（MAP65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳酸值＞2mmol/L）脓毒症脓毒症休克循环功能衰竭细胞代谢异常低血压使用升压药但血乳酸水平正常时，其死亡率为30%左右但在此基础上当血乳酸水平＞2mmol/L时，其死亡率可达到42%而只发生Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%诊断流程病例患者李立新，女，64岁，主因“间断上腹胀满不适伴黄疸、发热3天”入院。病史：患者于2017.6-2017.8因急性重症胰腺炎、腹腔感染先后2次于我院ICU、肝外科治疗，出院时遗留胰腺假性囊肿、腹腔感染。患者于入院前3天无明显诱因出现上腹胀满不适，以剑突下为著，呈间断性发作，无右肩背部放射，厌油腻，伴恶心，无呕吐，伴皮肤、巩膜黄染，并尿色加深，无明显大便颜色变浅及皮肤瘙痒，无返酸、嗳气，存发热，无寒颤，无呕血及黑便，无腹泻及里急后重，无咳嗽、咯痰，无胸闷、憋气，无头晕、头痛，遂就诊于我院门诊，考虑“黄疸、腹腔积液、电解质紊乱”，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食以半流质为主，大便正常，尿量正常。入院诊断：梗阻性黄疸、腹腔感染、慢性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎、腹腔积液、电解质紊乱、脂肪肝、肾结石(右)、子宫术后、肺炎(右)、胸腔积液(双)病例患者高热、寒战，渐喘息，氧合下降，少尿，请ICU会诊变量数值qSOFA评分呼吸频率40次/分1Glasgow150收缩压112mmHg0病例SequentialOrganFailureAssessment(SOFA评分)系统检测项目数值得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)76/50=1523呼吸支持(是/否)无创凝血血小板(109/L)1351肝胆红素(umol/L)50.82循环平均动脉压(mmHg)＜704多巴胺剂量(ug/kg/min)肾上腺素剂量(ug/kg/min)去甲肾腺剂量(ug/kg/min)0.3dobutamine(是/否)神经GCS评分150肾脏肌酐(umol/L)136424小时尿量(ml/24h)150备注:1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高,预后越差乳酸4.42mmol/L脓毒症脓毒症休克ICU