从医学模式的演变

从医学模式的演变看健康管理的实质黄建始2009-11-14我们将讨论•什么是健康管理？•为什么确认和减少健康危险因素是健康管理的实质？我们将讨论•什么是健康管理？•为什么确认和减少健康危险因素是健康管理的实质？全国健康管理相关机构的基本状况-地理分布什么是健康管理？•对个体或群体的健康进行全面监测,分析,评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。（陈，黄）•健康管理学是一门集生命科学、管理科学和信息科学为一体的综合学科。（白）•健康管理是一个提供综合性医疗卫生服务的模式。（吴）•对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。(2009专家初步共识）•健康管理就是找出健康危险因素然后进行连续监测和有效控制•健康管理就是通过体检早期发现疾病并做到早诊断早治疗•健康管理师健康体检的延伸发育扩展，健康体检加检后服务就是健康管理•健康管理就是积极主动的基本筛查和及时诊治•健康管理是在健康管理医学理论指导下的医学服务。•健康管理是运用管理科学的理论和方法，通过有目的，有计划…•……太复杂了容易混水摸鱼•大多数健康管理相关机构在提供规范的各种健康管理服务：生活方式管理，需求管理，疾病管理，灾难性病伤管理，残疾管理等•也有极少数打着健康管理旗号在：–推销保健品：某市心脑血管健康管理中心：圣龙怡葛楂胶囊，神奇降糖--糖尿病患者的最佳选择！圣龙怡葛楂胶囊为佛教医学与祖国医学完美结合的产物–兜售伪科学：女性健康管理服务：卵巢保养，淋巴排毒，一滴血亚健康检测仪–误导过度体检：一年体检三次，几万元套餐–谋取其他利益xx慧营海山健康管理服务中心是一家专门从事中老年健康咨询、营养调理、中西医养生理念培训及水处理设备销售的综合性服务中心；并提供包括日常保健方案及保健品选择参考意见等各种服务–……中国急需理解健康管理的实质！•出现鱼目混珠现象的根本原因是健康管理引进中国时走了一条与众不同的路。•回顾医学和公共卫生史可以发现：•社区医生，家庭医生，健康教育，健康促进，健康管理与上世纪七十年代提出生物-心理-社会-环境大医学模式带来的先进理念有关。中国急需理解健康管理的实质！•社区医生，家庭医生，健康教育，健康促进上世纪末引进中国，走的是从上而下的路：规范，但没有针对市场需求，没有做大。•健康管理走的是从下而上的路：有SARS危机的天时和市场的需求，很快就星火燎原。但没有理解健康管理的实质，很不规范。•中国急需理解健康管理的实质！•两者的共同问题是：由于信息缺乏，对三十多年前出现的先进医学模式认识和理解不够。•为了国人的健康，为了中国和平崛起后的可持续发展，今天我们有必要从医学模式的演变来理解健康管理的实质：健康管理到底能给国人的健康带来什么新的原来没有的价值？为什么要回顾医学模式演变过程？•我们正处在一个发生巨变的中国，观念的改变往往先于其他改变。•观念错了，一错皆错。•人们对健康/疾病的认识是随着文明的进展而不断完善的。•当文明进入21世纪，如果我们不能与时俱进，还停留在20世纪的落后观念中，我们只能继续落后。•20世纪是疾病的世纪，疾病折磨每个人。•21世纪是科学管理健康的世纪，健康将伴随我们每个人。人类文明：对健康的认识•约50亿年前：地球形成•约40亿年前：最早的生命：单细胞出现•约3亿年前：生命适应陆上生活•约6000万年前：哺乳类动物出现•约400万年：原人出现•约4万年前：具有思维能力的智人出现•约5千多年前：人类文明开始出现•此后，人类对健康/疾病的认识逐步深化历史上有代表性的四个医学模式约35年前约350年前约5，000多年前除生物原因，心理、社会、环境因素也影响健康来源于物理化学实验医学问题在微生物和营养素中求得解决约2，500年前来源于实践《黄帝内经》中的阴阳平衡学说《希波克拉底文集》中的体液平衡学说见诸于所有的古代文明生物-心理-社会-环境大医学模式理性生物医学模式经验医学模式“神道医学”模式人类文明：对健康的认识不断深化•约5千多年前：超自然的“神道医学”模式–疾病是上天惩罚或邪魔入体–祈祷拜天或跳大神驱魔以恢复健康•约2500年前：经验医学模式–西方：希波克拉底：体液平衡学说–东方：黄帝内经：阴阳平衡学说–发展空间：知其然不知所以然，没有针对性经验医学：东西方惊人的相似！•中医学整体观与古希腊医学整体医学观；•《黄帝内经》阴阳平衡学说/《希波克拉底文集》体液平衡学说；•源自思想家左丘明的中医五行学说（水火木金土）与古希腊哲学家恩培多克勒的四元素学说（水土气火）；•中医学中的“气”或“元气”与恩培多克勒的“元气”或“灵气”；•中医学“治病求本”，“调整阴阳”和“扶正祛邪”与古希腊医学“通过改变饮食和环境来控制引起体液失衡的原因而达到恢复健康”。经验医学最大不足•对因生育所导致的母婴死亡率高问题和控制传染病流行的问题基本上无能为力。•19世纪初，西方一半儿童活不过十岁，婴儿死亡率在千分之200-300之间。十四世纪欧洲鼠疫：5年夺命二千五百万。•1949年中国一半的死亡是可预防的（传染病）。婴儿死亡率千分之200左右。•生孩子过鬼门关，瘟疫来了“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。”人类文明：对健康的认识不断深化•约350年前开始到60多年前：以生物医学为基础的理性生物医学模式–在十九世纪末和二十世纪初中期人类首次主动地控制了许多人类一直只能被动无奈受害的传染病和营养不良–“单因单病”和“病在细胞”的生物医学模式开始主导西方医学：每个病都有相对应的精确病因（从笼统的失衡概念到具体的细菌，病毒，营养素缺乏等）和病变部位（从泛泛的大脏器到细胞和分子水平）–疫苗，药物，营养素和手术是治疗疾病最好的方法。医学教育在西方近代医学模式转变中起了举足轻重的作用–美国1910Flexner报告对建立美国和加拿大的现代医学教育制度和实现从经验医学模式向生物医学模式转变过程中的影响是巨大的。–福勒斯纳报告强调医学长学制精英教育，医学教育与医学科学研究紧密结合促进了西方主流社会实现医学模式的转换，–彻底抛弃了主导西方医学二千多年的体液平衡经验医学模式，使西方医学能够轻装上阵，逐渐地成为今天全球现代医学的主流。然而理性生物医学模式中的“非理性”扩大了•人体各部分的有机整合，人与环境的互相影响，躯体，精神和社会的和谐关联都不见了。•人的医学被还原为普通意义上的生物学，还原为生物物理学和/或生物化学，甚至进一步还原为非生物学意义上的物理学和化学。•经验医学中的宝贵的整体医学观在生物医学模式控制传染病的凯歌声中无情地抛弃了。•眼中只有生物人：人的社会属性在决定健康-疾病状态中的巨大作用被有意无意地忽视了。理性生物医学模式中的”非理性“扩大了•由于细菌学和营养学帮助人们在微观世界里找到了许多疾病的发病原因，于是就给人们带来了一个印象•好像所有的疾病都是由细菌/病毒或缺少营养素引起的，•通过化学和生物学手段找到杀死细菌/病毒的药物或补充营养素就能解决问题。理性生物医学模式中的”非理性“扩大了•建立在近代自然科学基础上的生物医学模式追求因果性规律，•把理性片面发展为“工具理性”，用“观察，假设，求证，结论”的逻辑对生命过程进行越来越细致的分析，完全背离了理性的完整性，•使得健康-疾病的过程很容易被误解为一系列精密的机械和化学步骤的总和。•生物因素（甚至是理化因素）决定一切。理性生物医学模式的不足•随着文明的发展和科技的推动，非生物学因素在影响健康/疾病中的作用越来越明显–即使是传染病的发生和流行，也受许多非生物学因素影响，如国际和国内旅游，生物恐怖，医院感染，移民和城市化等。–英国流行病学家马默特经过25年的研究发现，社会地位越高的人，健康水平越高。–在美国首都华盛顿，从市中心到富裕的郊区，每隔1.6公里，居民的预期寿命就相差1.5岁，居住在市中心的黑人贫民和市郊的白人富翁，预期寿命竟相差20年！理性生物医学模式的不足•生物医学模式驱使现代医学高度专业化，分科化和局部化：弊端越来越明显。•上世纪50年代，发达国家基本上控制了传染性病和营养不良，心脏病和恶性肿瘤等慢性非传染病开始威胁人类的健康。•单因单病的生物医学模式指导不了慢性病的防治，对传染病也发现力不从心。–糖尿病，心脏病和肿瘤既不是微生物，也不是营养素缺乏导致的–初期幼稚的解决方案：多建医院，多建医学院培养医生–病越来越多，医药费用越来越高人类文明：对健康的认识进一步深化•30多年前：多因多病的生物-心理-社会-环境大医学模式•1940年代至今，美国弗兰明汉心脏研究和英国吸烟与肺癌关系研究等开创了人类对非传染病采用预防和干预健康危险因素的新途径。•如果说神道医学模式对健康的认识是幼儿园水平•经验医学模式对健康的认识就是中小学水平•生物医学模式对健康的认识就是大学/研究生院水平•生物-心理-社会-环境医学模式对健康的认识就是科学院研究员/教授水平多因多病的生物-心理-社会-环境大医学模式健康危险因素：所有增加得病或死亡机会的因素。•生物学：基因、高血压、高血糖、高血脂、年龄、性别等•心理学：压力大、生活满意度低、工作满意度低、恐惧等•生活方式：熬夜、不合理膳食、药物滥用、吸烟、喝酒、运动少等•医疗系统：医疗事故，院内感染等•环境：食品和空气污染，社会（收入，教育差异等）1970年代：新的大医学模式大医学模式的体现：加拿大拉龙德报告•35年前，加拿大政府发布了拉龙德（Lalonde）报告，指出国民健康并不仅仅是由医疗服务（也就是我们今天关心的“看病”）所决定的。•决定健康的主要因素有四个：–生物学，–环境（自然和社会）–生活方式和习惯–医疗卫生系统的因素。•拉龙德报告反映了人类对健康更接近真理的认识，开创了人类文明在健康领域的新纪元。大医学模式的科学根据•三十多年来，在健康领域大量的研究一次又一次地证明，环境（包括自然环境和社会环境）和生活方式和习惯（即个人行为）对健康的影响远远大于人们所关注的“看病”（医疗服务）对健康的影响。•研究发现，美国人在过去的近100年时间里，平均寿命增加了30年。这增加的30年，其中公共卫生和预防贡献了25年，医疗服务只贡献了5年。生物-心理-社会-环境医学模式提供的重要科学信息•社会环境，自然环境和基因特性都会对决定个人健康的生物学和行为学因素产生影响。•个人行为并不是简单的个人选择，是多种因素在组织的各个不同层面上相互作用发挥影响的结果。光关注提供医疗服务（生物因素）为主）是远远不够的。•在科学信息指导下通过确认和干预生物-心理-社会-环境各方面健康危险因素来管理健康，从1950年到1996年，美国心血管病的死亡率下降了60%。1970年代大医学模式出现时的中国–文化大革命轰轰烈烈：与人奋斗，其乐无穷•几乎没人关注国人健康•赤脚医生解决缺医少药1980年代打开国门西方取经–受中国“大墙文化”的无形约束–Greatwall,–高筑墙，广积粮，缓称王。–深挖洞，广积粮，不称霸，–重门叠户，内敛外藏，关门独大，壁垒心态。–受中西文化交流传统影响：–西学中用，重实用–重具体技术，轻科学精神引进了先进技术，没有引进大医学模式•首批出国的60年代毕业生，学得是单因单病的生物医学模式，受人才语言、知识和当时意识形态的局限性影响•以及1980年中国慢病不是主要健康问题•很容易接受分子生物学的进展，反映在80年代后的医学教育中，中国的医生对分子生物学和临床技术的进展很到位，但对医学模式的根本改变不敏感。•虽然也有预防医学人员介绍大医学模式，但没有引起中国主流的注意（今天也没有根本改变）历史造成东西方健康理念上的差距–西方医学在19世纪医学模式转变中，矫枉过正，抛弃了经验医学模式中宝贵的整体医学观。中国因为战乱，反而保留下来了。–在1970年代西方从生物医学模式向生物-心理-社会-环境医学模式的转变中，整体医学观重新被予以重视。–由于历史的原因，在西方发达国家已经开始从生物医学模式向生物-心理-社会-环境医学模式的转变时，中国还没有完成从经验医学向生物医学模式的转变。落后至少35年！30年改革成就了中国和平崛起–也带