颌骨骨折同意书

手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名___李**_____性别____男_____年龄____26岁_______科室__口腔科______病房___五官______病案号_123456________医师告知【术前诊断】下颌骨骨折下颌外伤1小时入院，经住院治疗1周后，现下颌肿胀消退，无感染。【拟手术指征及禁忌症】下颌外伤7天，咬合关系紊乱，下颌正中可触及骨摩擦感，药物保守治疗无明显效果。无手术禁忌症。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：局麻下行下颌骨骨折内固定术——术中会有疼痛不适感较常见。但费用较少。全麻下行下颌骨骨折内固定术——术中麻醉满意，术中无疼痛感，但费用较高，麻醉风险相应较大。局麻下行下颌骨骨折外固定术——只适用于无移位或移位较小的骨折患者，有愈合不良或错位愈合的可能。咬合关系不会恢复太理想。药物保守治疗——对移位的下颌骨骨折恢复咬合关系无效。【建议拟行手术名称】下颌骨骨折内固定术【手术目的】恢复患者正常咬合关系、提高生活质量。【手术部位】下颌骨【拟行手术日2013.01.01________________________________________________________。【拒绝手术可能发生的后果】骨折错位愈合，愈合关系紊乱。咀嚼效率下降。【患者自身存在高危因素】__有枕部血肿和颅内血肿。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_______________________________________□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外。□2、围手术期心、脑血管意外□3、术中疼痛、出血。□4、术后肿胀、感染、愈合不良。□5、术后患者有异物感，伤口疼痛。□6、术中及术后不可预见的情况。其他：_________________________________________________________________________。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】注意口腔卫生，4天内完全流食，1个月内流食或半流食，3月内禁止咬食质硬食物。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字:***签字时间：2013年01月01日__08__时___00_分签字地点：医办室术者签字：***签字时间：2013年01月01日___08_时__00__分签字地点：医办室患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1项至6项（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。___我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明_____(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：__________________委托代理人签字：签字时间：年月日____时____分签字地点：我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字：__________________委托代理人签字：签字时间：年月日____时____分签字地点：备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。