内分泌性高血压相关检查

内分泌性高血压相关检查中山大学附属第一医院内分泌科黄知敏内分泌性高血压原发性醛固酮增多症嗜酪细胞瘤库欣综合征40岁以前发生的高血压，或高血压患者伴特殊临床表现的需考虑内分泌性高血压。原发性醛固酮增多症临床特征：轻中度高血压、低血钾、不适当的尿钾排出增多；体型非肥胖；CT显示肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm。醛固酮的分泌调节肾素→→血管紧张素II→→醛固酮→→血钾(-)(-)原发性醛固酮增多症相关检查24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：用于证实是否为醛固酮增多症，24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐。肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验：用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症。卧立位醛固酮试验：用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生。安体舒通试验：用于排除肾疾病原因引起的失钾，纠正低血钾、术前准备。低血钾伴不适当尿钾排出增多血K3.5mmol/L,24h尿K25mmol;血K3.0mmol/L,24h尿K20mmol;当血K2.0～２.5mmol/L时，可立即给予氨体舒通进行诊断性治疗；严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾。肾素-血管紧张素II（基础+激发）试验目的:鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性。方法：1）5：30am病人起床洗漱，排空膀胱；2）病人绝对卧床休息2小时；3）抽血测肾素-血管紧张素II（基础）；4）肌注速尿40mg后，病人起床站立或行走2小时；5）抽血测肾素-血管紧张素II（激发）。结果评价肾素-血管紧张素II↓醛固酮↑原发性醛固酮增多症肾素-血管紧张素II↑醛固酮↑继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、肾缺血性病变）醛固酮/肾素比值:ALD(ng/dL)ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7正常人17.8，约89%醛瘤和70%特醛症超此上限。卧立位醛固酮试验原理用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生；醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II的影响；特醛症（即增生）则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升。卧立位醛固酮试验方法第一天：卧位醛固酮测定1.试验前一天晚10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息。2.8am抽血测醛固酮（基础）。3.抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N。4.12N抽血测醛固酮（基础）。卧立位醛固酮试验方法第二天：立位醛固酮测定1.试验前一天晚10pm至次日上午8am需绝对卧床休息。2.8am抽血测醛固酮（对照）。3.抽血后病人需起床站立或行走4小时至中午12N。4.12N抽血测醛固酮（对照）。结果评价正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%）；腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降；增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高。00.10.20.30.40.50.60.70.80.98am12N正常人(卧)正常人(立)腺瘤(立)腺瘤(卧)增生(卧)增生(立)正常人及原醛症患者对体位变化的反应血醛固酮（nmol/L)正常范围安体舒通试验的方法予钠钾平衡饮食一周，每日测基础血压，于最后3天每日采血测钠、钾，24小时尿钠、钾，尿pH值;仍在上述饮食条件下，每日予安体舒通320～400mg，分4次口服，连续1～2周，每日测血压并于每周最后3天重复上述实验室检查。安体舒通试验观察表钠钾平衡饮食（Na160mmol/d，K60mmol/d，1/7起始）日期血压尿PH尿Na尿K血Na血K血CO2症状5/76/77/7氨体舒通试验（8/7起始，剂量：80~100mg，qid）12/713/714/719/720/721/7嗜铬细胞瘤的临床特点阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重；高血压与低血压交替发生；伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症；体型多消瘦；CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上。嗜铬细胞瘤的相关检查24小时尿VMA×2次；发作期间2小时尿VMA/Cr比值；胰高糖素激发试验；立其丁阻滞试验。24小时尿VMA测定嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，肿瘤细胞主要合成和分泌大量儿茶酚胺，正常人24小时尿儿茶酚胺的代谢产物以VMA为主，约占儿茶酚胺代谢产物总量的90%；正常人24h尿VMA：9.6～49.5μmol；嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限2倍以上。收集尿液的注意事项留尿时加10ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能马上送检时需冷藏；留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物（香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、抗菌素、ß－受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等）；2小时尿VMA/Cr大部分嗜铬细胞瘤患者包括有发作期症状的患者，每天VMA是增多的，但若在危象发作时开始收集24小时尿液可能导致代谢产物稀释而得出阴性结果；尿VMA的排量受尿量及肾功能的影响，特别与肌酐清除率有关，因此在测定尿VMA的同时应测定尿肌酐值来进行校对。应在怀疑发作时随时留取。2小时尿VMA/Cr结果评价计算公式：2小时尿VMA×1982小时尿Cr×112.3正常0.4~4可疑5~9阳性10胰高糖素激发试验适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时;血压≥160/100mmHg不宜行此试验;若激发结果为阳性需留尿行2h尿VMA/Cr比值检测;试验前做好充分准备以保证安全:1)静脉通道2)立其丁3)吸氧设施尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性；阳性结果为比冷加压试验最高血压升高≥25/15mmHg。胰高糖素激发试验测定基础血压(半小时内监测血压3次，血压平稳才开始)冷加压试验：左手泡4℃冰水1min（水须没过手腕），右手连续监测血压，同时监测心率，直至血压恢复至基础水平；胰高糖素激发试验：监测血压、心率及患者反应如冷加压试验。激发结果阳性，血压显著升高而患者不能耐受的，立即予吸氧，静推立其丁5mg，另加10~20mg于补液中静滴。胰高糖素激发试验观察表血压心率备注基础状态（-30min）平均血压(-20min)(-10min)冷加压试验0最高血压30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min胰高糖素激发试验观察表(续）胰高糖素激发试验血压心率备注0最高血压出现时间持续时间结果评价30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min40min50min60min立其丁阻滞试验适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高者；血压持续≥170/110mmHg；试验前准备以策安全：1）静脉通道2）去甲肾上腺素2mg试验步骤及观察表同激发试验（无需行冷加压试验）；血压显著下降低于90/60mmHg，将2mg去甲肾上腺素加入补液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速扩容。阳性结果为血压较基础血压下降≥35/25mmHg。立其丁阻滞试验观察表血压心率备注基础状态（-30min）平均血压(-20min)(-10min)立其丁拮抗试验（立其丁1mg,iv)0最低血压出现时间持续时间结果评价30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min立其丁阻滞试验观察表(续）立其丁拮抗试验（立其丁5mg,iv)血压心率备注0最低血压出现时间持续时间结果评价30s60s90s120s150s180s4min5min6min9min12min15min20min25min30min40min50min60min库欣综合征的临床特点血压中重度升高；库欣面容：满月脸、向心性肥胖、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑；CT示肾上腺占位病变，直径2～3cm。库欣综合征的相关检查血皮质醇（8am,0am或8am,4pm)；24小时尿游离皮质醇24h尿UFC用叠氮钠1匙防腐；地塞米松抑制试验：午夜1mg地塞米松抑制试验；大小剂量地塞米松抑制试验；24小时尿17-OH，17-KS；血ACTH测定。正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低；午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高；皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高。皮质醇分泌的节律特点库欣综合征的病因分类皮质腺瘤皮质腺癌外源激素垂体瘤肺癌肾上腺增生（库欣病）库欣综合征午夜1mg地塞米松抑制试验方法：第一天8am测血皮质醇作基础对照，午夜0am抽血测皮质醇后口服地塞米松1mg，第二天8am再测血皮质醇，与前一日8am作对比；分析：正常人血皮质醇早晨比晚上高，且可被抑制（50％以下），皮质醇增多症的病人不被抑制；肥胖症患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大都可被抑制；倾向排除库欣综合征时做此试验。大小剂量地塞米松抑制试验方法：第1，2日连续留尿测24h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松2mg/d(0.75mg,q8h)连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。1234567血皮质醇（基础）血皮质醇（小剂量抑制后）血皮质醇（大剂量抑制后）24小时尿UFC×2天DXM2mg/d×2天DXM8mg/d×2天24小时尿UFC×2天24小时尿UFC×2天基础小剂量抑制后大剂量抑制后大小剂量地塞米松抑制试验结果分析口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50％以下称为可被抑制；小剂量地塞米松抑制试验用于判断是否皮质醇增多症；如单纯性肥胖患者血、尿皮质醇水平可偏高，但能被小剂量地塞米松抑制，库欣综合征的病人不被抑制；大剂量地塞米松抑制试验用于鉴别是肾上腺皮质增生还是腺瘤；肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征因肿瘤呈自主性分泌而不被大剂量地塞米松抑制，而增生者可被抑制。24小时尿17-OH，17-KS皮质醇经肝脏降解后，大部分以四氢化合物葡萄糖醛酸酯或硫酸酯的形式自尿排出，总称17-羟皮质类固醇（17-OH）；17-KS为雄性激素（雄酮、去氢异雄酮、雄烯二酮、雄烯二醇）的代谢产物；24h尿17-OH，17-KS用浓盐酸10ml防腐，故可与24h尿VMA同时留取标本（高血压尿组合）。结果评价对肾上腺皮质功能检查，17-OH意义大于17-KS；女性雄激素几乎全部来自肾上腺皮质，故尿中17-KS可反映肾上腺皮质功能；而男性约2/3来自肾上腺皮质，1/3来自睾丸，故对肾上腺皮质功能的诊断价值低。17-KS对肾上腺皮质功能检查，女性的意义大于男性。ACTH测定的意义血、尿皮质醇↑ACTH↑1）库欣病（双侧肾上腺增生）2）异位ACTH综合征血、尿皮质醇↑ACTH↓肾上腺皮质腺瘤或腺癌血、尿皮质醇↓ACTH↑原发性肾上腺皮质功能减退症血、尿皮质醇↓ACTH×↑继发性肾上腺皮质功能减退症