狂犬病培训教程(1)

狂犬病预防控制指南培训人：吴波2013年6月狂犬病概述第1部分狂犬病的传播动物狂犬病1-野生动物2-畜养动物人类狂犬病野生食肉动物翼手目动物狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类家畜型食肉动物家畜型食草动物狗猫奇蹄动物牛绵羊山羊人类人类人类狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒狂犬病的预防第2部分预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展暴露后处理的步骤第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理(WHO关于暴露后免疫的指导原则)狂犬病暴露后处置流程分级确认处置原则WHO对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）III立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II如果有可靠病史，无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤I推荐处理方法接触类型类别•如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。•暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理分级判断•Ⅲ级–“贯穿”－伤及真皮和血管，表现为肉眼可见的出血；–注意微小皮肤破损，如皮肤皲裂（冬天）；–粘膜污染－肛门、眼晴、口唇（亲吻）•Ⅱ级–肉眼观察–酒精擦拭•I级–没有暴露，因而无需处理，但前提是病史一定要十分明确处置原则•Ⅲ级–处理伤口–注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清；–接种疫苗•Ⅱ级–处理伤口–是否注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清视暴露者自身免疫状体、伤口部位（头面部）、伤人动物状体（一犬伤及多人）、暴露者意愿等决定；–接种疫苗•I级–没有暴露，因而无需处理，但前提是病史一定要十分明确，否则需要接种疫苗人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能及时规范处理伤口、接种疫苗、注射免疫球蛋白/抗血清，发生率可降到1%以下。暴露后处置的第一步•伤口的彻底冲洗和消毒处理–冲洗的机械力降低病毒残留–消毒进一步杀灭留存的病毒•伤口冲洗–①自来水冲洗；伤口深，辅助器械灌注清洗–②20％肥皂水/弱碱性清洁剂清洗–③重复①和②至少15分钟；④生理盐水洗净、无菌脱脂棉吸尽残留液•消毒–消毒剂的选择：2－3％碘酒或75％酒精伤口处理狂犬病病毒的理化特性•对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭；•对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；•不易被酚或来苏尔溶液杀灭；•对干燥、反复冻融有一定抵抗力。特殊部位–眼–口腔–外生殖器粘膜–肛门粘膜注意事项•尽量不缝合、不包扎•确需缝合，首先用ERIG或HRIG进行伤口周围侵润注射；至少2小时后再缝合/包扎，伤口深，应同时放置引流条•需要时使用抗生素和破伤风类毒素；暴露后处置－局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒物理方法清除病毒颗粒化学作用灭活剩余的病毒立即然后用流动的水、20％肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：•伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室•要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。狂犬病的免疫处理前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。暴露后免疫–被动免疫对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。暴露后免疫－免疫球蛋白/抗血清注射目的是中和伤口周围残留的病毒，阻止病毒扩散被动免疫抗原抗体反应暴露后，疫苗接种前（疫苗接种后7天内）然后剂量：HRIG－20IU/Kg，ERIG－40IU/Kg；疫苗接种注射部位和用量：•伤口内部－滴液（数滴）•伤口周围－侵润注射（全部或大部）或粘膜涂抹•肌肉注射－剩余量严格剂量切勿过量伤口周围侵润注射示范伤口边缘进针；深度超过伤口；边注射边退针；避免伤口进针；避免注入血管；避免多次重复；头面部以下咬伤肌肉注射部位头面部咬伤肌肉注射部位免疫球蛋白/抗血清注射注意事项•勿过量使用；•过敏试验和过敏反应；•稀释2～3倍（用无菌生理盐水稀释）；•尽量全部侵润注射；•与首针疫苗同时进行（疫苗接种在后）；•不得与疫苗接种使用同一注射器；•注射部位应远离疫苗接种部位；狂犬病的潜伏期从暴露后数天到数年，差别非常大，一般20–60天警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感暴露后主动免疫－疫苗接种目的是刺激机体本身产生有保护性的中和抗体主动免疫抗原抗体反应清除病毒尽早，暴露后发病前均可接种然后使用细胞免疫疫苗或纯化的地鼠肾疫苗；避免劳累/剧烈运动，食用刺激性食物、过量饮酒、饮浓茶/咖啡，以免影响疫苗免疫应答；避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药接种程序：D0、D3、D7、D14、D28接种部位：上臂三角肌（成人）、大腿前外侧肌（儿童）接种剂量：1剂量/次（相当于0.1ml）暴露后免疫程序肌肉接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准5针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图疫苗种类–疫苗效价达到2.5IU/ml–安全性试验达标（WHO）–良好设计的现场人群试验评价满意•HDCV－人二倍体细胞疫苗•PVRV－纯化Vero细胞疫苗•PCECV－纯化鸡胚细胞疫苗疫苗接种注意事项•狂犬病疫苗接种无禁忌症；•使用纯化的细胞培养疫苗；（经认证）•兽用疫苗不能用于人体接种；•不能接种臀部或是静脉注射；•尽量使用同一厂家同一批号疫苗；•不建议暴露者携带疫苗；•如有异物或摇不散的沉淀，瓶体出现裂纹或过期失效等情况，不得使用。小结:暴露后免疫的3个主要步骤伤口处理主动免疫按疫苗的说明书使用被动免疫伤口符合世界卫生组织III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好暴露后免疫失败分析伤口未处理或未及时处理没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润注射不充分没有及时接种疫苗或延误处理时间免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。再次暴露后伤口处理•伤口处理–任何时间的暴露均需要及时、规范、彻底地进行伤口冲洗和消毒处理。再次暴露后的疫苗接种免疫接种过程中免疫接种后半年免疫接种后一年免疫接种后三年免疫接种超三年完成全程接种无需免疫D0、D3D0、D3、D7重新全程接种再次暴露后被动免疫首针疫苗接种后7日内首针疫苗接种后3年内首针疫苗接种后超3年已注射未注射无需注射需注射WHO有关再次暴露后处置•处置程序–局部伤口处理–疫苗接种：D0、D3–无需使用RIG•如达不到如下前提，则需要全面处置：–暴露前或暴露后使用的疫苗效价无法证实–达不到可接受的中和抗体滴度（0.5IU/ml)狂犬病特殊情况下的免疫第3部分妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题•我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。•现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。•孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。特殊情况下的免疫（1）•伤后延误处理时间如何处置？–WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。•延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？–伤后注射第一针疫苗超过7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。•延误情况下，疫苗的接种日程？–疫苗可以按照原来日程注射。特殊情况下的免疫（2）•免疫水平低下者，如何处理？–严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。•过敏体质者如何进行免疫接种？–疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。–抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。特殊情况下的免疫（3）•没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？–因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。•疫苗使用过程中注意事项？–忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）•EPI疫苗联合使用情况下如何注射？–由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。特殊情况下的免疫（4）•全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？–WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。•被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？–基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。•不推荐第45天，75天，90天加强。狂犬病处置门诊的设置第4部分免疫门诊设置要求硬件配备•标志：门诊应有统一的“狂犬病免疫预防门诊”标识，并应向社会公布信息，让市民知晓并监督。•功能分区：严格应分室，如条件有限必须分区。候诊区、就诊区、处置区、注射区、观察区。独立门诊还应当具有抢救室，医院附属的暴露门诊应设在距医院抢救室较近处。免疫门诊设置要求•设备、药品门诊设备：体检器械、伤口冲洗器械、冰箱等基本冷链设备和必要的应急抢救药品以及紫外线灯等消毒设备。免疫门诊设置要求人员要求接种门诊工作人员须由卫生行政部门资格认证的医务人员担任；熟悉狂犬病暴露后处置工作相关知识，具备操作技能，具有应急抢救能力。免疫门诊设置要求管理制度•门诊登记制度包括知情同意书、接种登记、不良反应(AEFI)报告卡、门诊资料统计报告。•处置相关信息预防接种门诊的墙面或宣传橱窗上张贴狂犬病疫苗的免疫程序、接种部位、科普知识、疫苗品种注意事项及收费标准。接诊流程图•询问暴露史，填写登记表•伤口处理•询问健康史•告知对方疫苗品种、被动免疫制剂、作用、禁忌•不良反应及注意事项•预约接种日期、疫苗、厂家、批号•观察15-20分钟•接种后疫苗和器材的处理•报表汇总、健全档案、及时上报狂犬病的控制策略第5部分狂犬病的主要传染源区域主要宿主亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗•几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。•亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。•欧美发达国家野生动物是主要的传染源。策略一－犬的管理和免疫•不主张灭犬；–事实证明灭犬在狂犬病控制方面的效果不理想；–灭犬不人道，动物保护组织反对；犬的捕杀人与狗密切相