狂犬病预防控制2011

狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）解读海安县疾控中心仲四清二○一一年十二月二日《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》一狂犬病暴露定义二暴露分级三判定暴露级别，决定处置措施四I级处理原则五Ⅱ级处理原则六Ⅲ级处理原则七伤口处理八缝合原则九特殊部位的伤口处理十首次暴露后的狂犬病疫苗接种十一计免接种儿童接种狂犬病疫苗十二应当按时完成全程免疫十三使用同一品牌狂犬病疫苗十四狂犬病疫苗无禁忌症十五稀释液按说明书要求使用。十六被动免疫制剂使用剂量十七被动免疫制剂注射部位十八被动免疫制剂注意事项十九粘膜暴露者被动免疫制剂使用二十注射抗血清的过敏试验二十一再次暴露后处置二十二免疫效果二十三不良反应处理二十四高暴露风险者暴露前免疫二十五暴露前基础免疫程序二十六特殊人群免疫二十七预防处置门诊要求二十八预防处置门诊必备条件二十九预防处置门诊管理制度三十规范内容尊从药典或说明书附件“狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白”使用知情同意书一、狂犬病防治基本知识第一条•狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。狂犬病暴露者指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜破损处的所有人员。《全国狂犬病监测方案（试行）》（2005年9月8日颁布）5狂犬病致病机理•病毒的侵入：•1、病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长•2、病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm速度转运，到达中枢就不可逆转•3、病毒从中枢神经向各器官扩散62020/4/217狂犬病病毒的理化特性•对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭•对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒•不易被酚或来苏尔溶液杀灭•对干燥、反复冻融有一定抵抗力2020/4/218人得狂犬病前提破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力9狂犬病暴露后的风险•头面部多处咬伤：50－80％•手指手掌手臂多处咬伤：15－40％•一般情况：10％以下是否发病跟很多因素有关为什么不是100%？犬仍是引起我国狂犬病的主要动物•90%左右的狂犬病由犬伤引起•5%由猫伤引起2020/4/2111暴露后处置流程1.规范的伤口处理2.正确使用被动免疫制剂3.按期全程接种合格疫苗狂犬病病例个案分析暴露处置率（%）2006年2007年2008年有伤口自行处理史26.5520.8018.81有就诊史6.4113.0010.02疫苗注射率13.7312.5411.86Ⅲ级暴露被注射率5.245.924.45病例的暴露后预防处置状况极差，是其暴露后发病的直接原因二、狂犬病暴露分级与处置第二条•按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级I级接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔Ⅱ级裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤Ⅲ级单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染2020/4/2115暴露分级释义•WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：–I级：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤2020/4/2116暴露分级释义–II级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。2020/4/2117暴露分级释义–III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染出血的损伤或者粘膜接触2008年全国监测门诊就诊者暴露分级情况0%50%100%安徽合计贵州兴义贵州安龙山东临沂江苏盐城贵州独山湖南永州湖南衡阳湖南邵阳广西钦州广西玉林广西贵港广西桂林ⅢⅡⅠ第三条•狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；•在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。第四条•判定为I级暴露者，无需进行处置I级暴露确认病史可靠则不需处置“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照下述Ⅱ级暴露进行处置。第五条•判定为Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。Ⅱ级暴露Ⅱ级暴露者免疫功能低下Ⅱ级暴露位于头面部者、且致伤动物高度怀疑为疯动物时,建议按III级暴露处置第六条•判定为Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。III级暴露：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染三、暴露后伤口处理2020/4/2124暴露后处理的目的•最大限度降低伤口内病毒含量：冲洗、消毒及应用被动免疫制剂•尽快提高机体免疫能力；应用被动免疫制剂、应用合格疫苗处理越早风险越小2020/4/2125什么情况下暴露以后要处理？•咬伤动物是否带病毒目的无法判断•鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性2020/4/2126哪些动物致伤需要处理?•有风险的动物：温血动物不要忽视宠物的风险野生动物啮齿动物无风险的动物:如鸟、鸡、鱼等不推荐•人咬伤怎么办?2020/4/2127伤口处理时间?•人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理•局部伤口处理越早越好•就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理2020/4/2128伤口处理目的最大限度清除污染在伤口上的病毒1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量2.狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒规范的处理－－可大大降低伤口内病毒残留量2020/4/2129伤口处理顺序1.冲洗伤口2.清创3.应用被动免疫制剂4.缝合伤口5.注射疫苗2020/4/2130伤口处理要求•伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理•患者拒绝必须签字第七条•伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。伤口冲洗：用20%的肥皂水（或弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替清洗至少15分钟。然后用生理盐水（清水）洗净伤口，用无菌脱脂棉吸尽残留液。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。消毒处理：2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。第八条•如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射。数小时后(不少于2小时)再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。第九条•特殊部位的伤口处理。1.眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。2.口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。3.外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。2020/4/2134伤口处理具体步骤方法（一）1.首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据2020/4/21352020/4/2136伤口处理具体步骤方法（二）2.保护伤口，清洗皮肤.用无菌敷料保护伤口.用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍2020/4/21372020/4/2138伤口处理具体步骤方法（三）3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围•麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤2020/4/21392020/4/2140伤口处理具体步骤方法（四）5.伤口冲洗.使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底交替至少15分钟.用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水2020/4/21412020/4/2142伤口处理具体步骤方法（五）6.消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理2020/4/21432020/4/2144冲洗和消毒后伤口处理（一）•伤口是否缝合?–只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面–缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大–但是经过规范的伤口处理后.上述风险不会增加2020/4/2145冲洗和消毒后伤口处理（二）何种情况下缝合?–伤口较大–面部重伤影响面容时–其它2020/4/21462020/4/21472020/4/21482020/4/21492020/4/21502020/4/2151冲洗和消毒后伤口处理（三）缝合的方式–一期缝合–延期缝合–一期或者延期缝合原则2020/4/2152冲洗和消毒后伤口处理（四）•如何缝合？–先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎–伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除–缝合应是松散的，以便于继续引流2020/4/21532020/4/2154冲洗和消毒后伤口处理（五）•缝合以后注意事项–每日换药,观察伤口情况–必要时拆除2020/4/2155冲洗和消毒后伤口处理（六）如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂2020/4/2156冲洗和消毒后伤口处理（七）•当伤口较深污染严重者：–注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染–双氧水2020/4/2157特殊部位伤口处理注意事项——头部•头部伤口与局部的头发密切相关•头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发•头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血•大伤口要缝合止血2020/4/2158特殊部位伤口处理注意事项——面部•面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精•面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合2020/4/2159特殊部位伤口处理注意事项——颈部•要剃去伤口周围头发•注意伤口深部的