肾癌的诊断及治疗

肾细胞癌诊断及治疗概念肾细胞癌（RCC）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。内容流行病学及病因学病理临床表现诊断治疗手术并发症预后影响因素遗传性肾癌诊断和指南随诊肾癌诊治流程图一、流行病学及病因学肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。男女比例约为2：1。城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理大体分类组织学分级分期分期图（一）大体绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤，10％-20％为多发。多位于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2％-4％。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。（二）分类推荐采用WHO2004年肾细胞癌病理分类标准。将颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌。肾癌的病理分类1997年分类2004年分类肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾集合管癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌Bellini集合管癌髓样癌多房囊性肾细胞癌Xp11易位性肾癌神经母细胞瘤伴发的癌粘液性管状及梭形细胞癌（三）组织学分级以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）（四）分期推荐采用2009年AJCC｛[=AmericanJointCommissionforCancerStaging]美国癌期划分联合委员会｝的TNM分期和临床分期。AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目＝2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。2009年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评估To：未发现原发肿瘤T1：肿瘤局限于肾内，最大径＝7cmT1a肿瘤局限于肾内，最大径＝4cmT1b肿瘤局限于肾内，4cm肿瘤最大径＝7cmT2:肿瘤局限于肾内，最大径7cmT2a7cm肿瘤最大径＝10cmT2b肿瘤局限于肾内，最大径10cmT3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉（含肌层）或肾周脂肪组织和／或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺区域淋巴结Nx:区域淋巴结转移无法评估NO：无区域淋巴结转移N1：单个区域淋巴结转移N2:一个以上区域淋巴结转移远处转移Mx:远处转移无法评估Mo：无远处转移M1：有远处转移2009年AJCC肾癌临床分期I：T1N0M0II：T2N0M0III：T3N0/N1M0T1T2N1M0IV:T4任何NM0;任何TN2M0任何T任何NM1三、临床表现经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。无症状肾癌的发现率约50。10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊则依靠病理检查。1、推荐必需包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能全血细胞计数、血红蛋白血钙、血糖、血沉碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶2、推荐必需包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声胸部正侧位片腹部CT平扫和增强扫描。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）3、推荐参考选择的影像学检查项目以下情况可以选择腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期＝III期的患者头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者5、不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率＜0.01%针吸活检死亡率＜0.031%影像学检查准确率高达95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。（血流指数0.8)右肾上极可见一圆形高回声结节病理:右肾透明-颗粒细胞癌平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，可突向肾外，少数为高密度。增强显示病变不均匀强化，中心坏死区显示不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静脉或下腔静脉内有无瘤栓存在。肾细胞癌左肾下极癌肾细胞癌右肾癌肾细胞癌右肾癌五、治疗综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNM）评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌（临床分期I~II期）的治疗局部进展性肾癌（临床分期III期）的治疗转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗（一）局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐行区域性或扩大淋巴结清除术。包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。术后辅助化疗。1、根治性肾切除术根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为：如临床分期为I或II期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。根治性肾切除术死亡率约2％，局部复发率1－2％。2、保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）NSS适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾。NSS相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如高血压，糖尿病肾动脉狭窄等）NSS适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应症：对侧肾功能正常，临床分期T1a（肿瘤=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌者，可选择实施NSS。（T1b,肿瘤4~7cm者也可选择实施NSS）保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）推荐按各种适应症选择实施NSS,其疗效等同于根治性肾切除。NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。局部复发率0-10％，肿瘤=4cm局部复发率0-3％。需向患者说明术后潜在复发的危险。3、腹腔镜手术包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。途经分为经腹腔、腹膜后和手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。对=T3期的肾癌、曾有患肾手术史及其他非手术适应症者应视为腹腔镜手术禁忌症。经后腹腔入路腹腔镜入路腹腔镜入路4、微创治疗射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适合手术的小肾癌患者。适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径4cm且位于肾周边的肾癌。5、肾动脉栓塞对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期、减少术中出血、增加根治性手术机、降低术后并发症方面无明显益处。不推荐术前常规应用。6、术后辅助治疗局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30％的患者发生转移。手术后的细胞因子治疗、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。（二）局部进展性肾癌的治疗定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。1、淋巴结清扫术最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者多伴有远处转移需联合内科治疗，且只对少部分患者有益。对III、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术＋肿大淋巴结切除术。2、下腔静脉瘤栓的外科治疗建议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴有淋巴结转移或远处转移的患者进行此手术。静脉瘤栓分类：推荐采用美国MayoClinic的五级分类法。0级：瘤栓局限于肾静脉内；I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处=2cm;II级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm;III级：瘤栓在肝内下腔静脉，隔肌以下；IV级：瘤栓位于隔肌以上下腔静脉内。下腔静脉瘤栓分型推荐采用美国梅约医学中心（MayoClinic）五级分类法0级：瘤栓局限在肾静脉内Ⅰ级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cmⅡ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cmⅢ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内3、术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌对放射线不敏感，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的III期肾癌可选择术中或术后放疗。（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗转移脏器发生率依次为:肺、骨、肝、肾上腺、皮肤、脑转移性肾癌（mRCC）尚无标准治疗方案，应采用以内科综合治疗为主，外科手术为辅助的治疗手段1、手术治疗对