内科疾病护理常规2016年

部门：护理部生效时间2016年4月类别：护理常规修订时间2016年1月1内科疾病护理常规第一节内科疾病一般护理常规1、病人入院后由接诊护士根据病情安排床位，及时通知医生，协助体检，新入院病人建立病历，并做好入院介绍。2、新入院病人由责任护士测量体温、脉搏、呼吸，以后每天测量2次，连续3天；体温正常者改为每天1次；体温超过37.3℃的病人每天测量4次；体温超过39℃者，每4小时测量1次，持续观察72小时。3、按医嘱给予饮食，指导病人按需进食，危重病人必要时给予鼻饲饮食。4、动态观察病情变化，认真听取病人主诉，注意观察分泌物、排泄物的变化以及药物作用、不良反应。5、新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本并送检。6、每日记录粪便次数1次，便秘病人，遵医嘱绐予轻泻药或进行灌肠等处理；每周测体重1次，并记录在体温单上。7、准确、及时执行医嘱，确保各项治疗计划落实。8、根据病人病情及生活自理能力的不同，给予分级护理，落实基础护理，危重病人做好重症护理，预防压疮、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症的发生，做好安全防护。9、开展健康教育，针对病人及家属需求进行健康指导，如疾病防治、饮食及用药指导、心理护理等。第二节危重病人基础护理常规一、危重疾病护理常规1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。应用脱水剂时注意观察排尿情况；应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等，警惕消化道出血症状，如有呕血、便血及时处理。4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。部门：护理部生效时间2016年4月类别：护理常规修订时间2016年1月26、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：（1）眼部护理对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。（2）口腔护理每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。（3）皮肤护理每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。（5）预防泌尿系感染有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。11、做好心理护理，限制探视人员。12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。二、意识障碍患者护理常规（一）、护理评估1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。（二）、护理措施1、呼唤患者操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3、保持静脉输液通畅严格记录所用药物及量。部门：护理部生效时间2016年4月类别：护理常规修订时间2016年1月34、保持肢体功能位定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。5、促进脑功能恢复抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6、维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。7、维持清洁与舒适取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8、注意安全躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。9、预防肺部感染定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10、预防压疮使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。11、眼部护理摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。（三）、健康指导1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2、心理护理关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三、瘫痪护理常规肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮质运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪，根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。（一）、护理评估评估病人瘫痪程度、平衡和协调能力，是否伴有感觉障碍和并发症。（二）、护理措施1、心理护理因突然的生活不能自理，会使病人急噪、对生活失去信心。要鼓励病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，给病人多提供治疗及预后的有关信息。要关心、尊重病人，做各种护理时不要产生厌烦情绪。部门：护理部生效时间2016年4月类别：护理常规修订时间2016年1月42、保持肢体功能位为防止瘫痪肢体孪缩、关节畸形、足下垂等并发症的出现，应在瘫痪早期为患肢摆放良好的肢体位置。3、加强生活护理协助病人洗漱、进食、入厕、穿脱衣服、翻身、更换床单等生活护理。教会病人使用呼叫器、便器等设施。4、加强安全护理病人床边要加护栏，防止坠床；病人要穿防滑底鞋，保持地面干燥、平整、无障碍；行走不稳者活动时要有人陪同。伴有感觉障碍的病人，要注意防止烫伤、刺伤，不可用暖水袋，洗漱时要先试水温。5、预防皮肤损伤应每隔1-2小时协助病人翻身1次，避免拉、拽等暴力动作，同时摆放肢体功能位。注意观察病人有无出现压疮的危险，必要时使用气垫床，保持皮肤清洁，还要防止各种管路压在病人身下。6、排尿障碍男性尿失禁病人可用接尿器，女性尿失禁病人使用尿不湿；保持会阴区清洁。尿潴留病人留置导尿。7、肢体功能训练早期进行被动运动加主动运动，结合理疗、按摩、针灸等辅助治疗，使肢体恢复最佳的功能。8、预防深静脉血栓卧床病人加强下肢屈伸运动、足部内外翻运动、下肢肌肉的按摩，尽量不在下肢进行有创操作，鼓励病人早期下床活动；观察有无肺栓塞表现。四、休克患者护理常规（一）、护理评估1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。4、观察中心静脉压（CVP）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否∠30ml／h；同时注意尿比重的变化。6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。（二）、护理措施1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。部门：护理部生效时间2016年4月类别：护理常规修订时间2016年1月53、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。（三）、健康指导1、进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3、指导患者按时服药，定期随诊。五、心力衰竭护理常规（一）、护理评估1、严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。4、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。（二）、护理措施1、休息及体位卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、氧疗持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。3、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发部门：护理部生效时间2016年4月类别：护理常规修订时间2016年1月6生。4、用药护理遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。7、饮食护理给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。8、皮肤护理伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。9、心理护理做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。（三）、健康指导1、予以饮食指导，戒烟、戒酒。2、注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。3、告知患者按时服药，定期复诊。4、指导患者学会