广东学生家庭经济状况评估定申请表附件3

第1页共2页附件3广东省学生家庭经济状况评估申请表学校年级班班别（专业）院（系）宿舍学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇□农村（打个勾）家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数1.建档立卡户□是□否2.特困供养人员□是□否3.城乡最低生活保障户□是□否4.特困职工子女□是□否5.城镇低收入困难家庭□是□否6.单亲家庭□是□否7.孤儿□是□否8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是□否健康状况1.残疾□是□否2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是□否如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：残疾等级：□一级□二级□三级□四级家庭信息户籍详细地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）村委会号（门牌号）邮政编码联系电话（区号）住房情况□自有□租赁□其他：购置汽车情况□小轿车□货车□农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（人民币元）健康状况*第2页共2页影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（人民币元）。家庭主要收入来源类型。学生已获资助情况。（如无以下情形，只需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日学生户籍所在地村委会（居委会）意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日学生户籍所在地乡（镇）或街道意见□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日乡（镇）或街道信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必填，涂改无效。