39急性脑梗死静脉溶栓的护理查房(9月)

急性脑梗死静脉溶栓的护理查房内二科艾斯汗查房内容熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程查新掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6hTimeisthebrain!＊绿色通道＊科学的流程争分夺秒左枕叶大脑后动脉梗死脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元适应症1.发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽2.肌力3级以下或失语（6NIHSS25）3.颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌4.临床初步排除TIA和LACI5.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死6.正常凝血状态7.患者或家属签字同意者绝对禁忌症1.活动性内出血2.出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常相对禁忌症1.年龄：大于75岁2.有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血3.近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原溶栓药物（２）溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11项、ECG、CT单）（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组ECG知情同意书确定用药（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理选择血管:避开下肢深静脉栓塞粗大,直或深静脉留置针GCS评分注意R通畅（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中10％剂量在1－2分钟内立即iv.其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速溶栓的局限和脑保护的困局脑保护剂？溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用欧美治疗指南中仍无特定可靠的药物推荐解决之道？26(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。(2)抗炎治疗：具体机理尚无定论，但有相当多的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。(3)亚低温：亚低温（32℃-35℃）对再灌注损伤可能有一定的保护作用。脑保护治疗依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间依达拉奉是一种新型自由基清除剂有效抑制脂质自由基的生成抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡抑制细胞脂质过氧化连锁反应有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸不可逆的破坏作用依达拉奉新型自由基清除剂:直接清除羟自由基有效抑制脂质自由基的形成抑制自由基所致的脑血管痉挛28血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD一、溶栓治疗的效果评价溶栓前溶栓后（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT301、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定③NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h；④Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。病情的观察、评估及用药注意事项（一）对病情的监测与评估评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：0122、NIHSSq1h×6hq3h×72h323、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。5、过敏反应观察：用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。病情的观察、评估及用药注意事项336、rt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀；神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS评分增加≥4分）血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。病情的观察、评估及用药注意事项347、神经功能恶化的处理：评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血系列，必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标根据检查结果进行相应处理病情的观察、评估及用药注意事项351、合并用药：治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：362、不可合并使用的药物：普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克40溶栓治疗后的护理（一）溶栓相关护理（二）基础护理411、溶栓前准备：患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四项检查。仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，并作好患者生命体征的测量及详细记录。溶栓治疗后的护理2、溶栓治疗过程中护理：及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用现配，剂量要准确，在规定时间内输完。（一）溶栓相关护理423、溶栓后严密观察预防溶栓并发症：①严密观察患者意识、瞳孔、语言、血压、脉搏、呼吸及肢体活动的变化情况及注意有无出血倾向。最初24h内30min～1h观察并记录以上各项指标1次。②严密观察并记录患者是否出现口腔黏膜出血、鼻衄、皮肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾向。③如溶栓后24h内出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍、双侧瞳孔不等圆不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示有颅内出血的可能。应立即报告医生，并配合抢救，及时采取有效的应对措施。溶栓治疗后的护理43（二）加强基础护理1、输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，保持安静状态；2、预防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症的发生，指导患者多饮水，每2h翻身拍背、按摩骨突受压部位以促进血液循环及痰液排出。3、瘫痪肢体保持功能位，协助患者主动或被动运动、按摩肌肉。4、指导患者进清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，补充足够维生素，保持大便通畅，不能进食者给予鼻饲。溶栓治疗后的护理溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教461、康复应尽早进行脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行。2、调动患者积极性康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。3、科学合理、循序渐进、持之以恒。4、重视和指导社区及家庭康复。5、注意言语、认知、心理、职业与社会职能等的康复。强调心身整体康复！早期康复治疗健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3～6h治疗时间窗内溶栓病残率死亡率降低健康宣教脑卒中的症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗措施卒中的早期识别卒中常见症状：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双侧视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。小结希望通过本次护理查房，能使大家对脑梗塞静脉溶栓有了更进一步的认识，并促使我们在今后的工作中不断学习，补充新知识，以提高护理质量，更好的为病人服务！问题：1、急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗是多少？2、如何正确使用尿激酶？3、溶栓用药后的护理要点包括哪几方面？