肠外营养治疗规范标准[详]

..肠外营养治疗规范肠外营养（parenteralnutrition.PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素.包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合.幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion.TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分.凡是需要营养治疗.但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。（一）基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等；2．重症胰腺炎3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等；4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐7天；6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用.相反可能使感染并发症增加.但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者.应于术后48h内开始肠外营养支持.直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良.肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周.不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给..予完全或部分肠外营养。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良.因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能.可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论.但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。（二）特殊的TPN-根据患者特殊需求.增添或减除调整营养制剂1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍；2．营养不足和超负荷共存；3．适应症需要增加某种营养素剂量.以其药理学特性来影响临床结局.如：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。二、肠外营养治疗相对禁忌症：1．胃肠道功能正常.能获得足量营养者2．估计需肠外营养治疗少于5日者3．需急症手术者.术前应纠正水电解质紊乱、酸碱失衡.以补液为主.不宜肠外营养4．临终或不可逆昏迷病人（注：当患者家属有强烈要求者应考虑患者家属的要求）三、营养风险筛查：营养风险：目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。住院患者营养风险筛查(NRS-2002)评估表1．患者资料姓名：住院号：性别：病区：年龄：床号：身高（cm）：体重（kg）：..临床诊断：2．疾病状态疾病状态分数若“是”请打钩●骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3合计3．营养状态营养状况指标（单选）分数若“是”请打钩●正常营养状态0●3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%1●2个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%2●1个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3合计4．年龄年龄≥70岁加算1分15．营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分●总分≥3.0：患者有营养不良的风险.需营养支持治疗●总分＜3.0：若患者将接受重大手术.则每周重新评估其营养状况执行者：时间：营养风险筛查NRS（2002）营养风险筛查（nutritionriskscreening.NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（2002）总评分包括三个部分的总和.即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。..1．NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义——正常营养状态（2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。（注：3项问题任一个符合就按其分值.几项都有按照高分值为准）2．NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）评分=1：慢性患者.因并发症入院。患者弱.蛋白质需要量增加.但可增加口服饮食。（2）评分=2：患者因疾病.如大手术卧床.蛋白质需要量增加.但PN/EN可满足。（3）评分=3：ICU接受呼吸机支持的患者.蛋白质需要量增加.PN/EN不能满足需求.但可明显减轻蛋白分解和氮丢失。3．评分结果与营养风险的关系：（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险.即应该使用营养治疗。（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分.即进入营养治疗程序。（3）如患者计划接受一大手术.应考虑预防性营养治疗计划.以避免相关风险状态发生。4．营养治疗计划适应症：重度营养不足（评分=3）或严重疾病状态（评分=3）或中度营养不足+轻病状态（评分2+1）或轻度营养不足+中度疾病状态（评分1+2）5．营养评估（1）病史和体格检查..（2）疾病状态（3）功能评估（4）实验室检查（5）体液平衡常用评价工具（1）主观全面评定法：（SubjectiveGlobalAssessment.SGA）侧重于慢性或已经存在的营养不足.不宜区分轻度营养不足（2）微型营养评定（MiniNutritionAssessment.MNA）适合发现65岁以上严重营养不足的患者（3）营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool.MUST）主要用于蛋白质能量营养不良及其发生风险的筛查四、肠外营养原则与指南肠外营养(ParenteralNutrition.PN)-----从静脉供应患者所需要的营养要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素.使患者在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。（一）肠外营养包括：1．完全肠外营养（TotalparenteralNutrition.TPN）：全部营养需求均由静脉内提供输注.而无任何肠内营养摄入。TPN：包括所有必需营养素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、电解质、维生素及微量元素).必须按需要量提供。2．部分添加肠外营养（SupplementaryparenteralNutrition,PN）：患者接受部分经胃肠道营养.其余由肠外营养途径提供。肠外营养计划注意事项：肠外营养的成分和特殊营养素的摄入必须根据患者的需求和代谢能力进行周密计划：(1)食物在胃肠道是被部分吸收的.而且被吸收的某些营养素（例如：微量元素）在肠道内可以调控.以提供满足患者需求。(2)患者接受静脉提供的营养素的吸收不能被调控-静脉提供的全部营养素必须被代谢、摄取或排泄；..(3)肠外营养容易过量(overfeeding).有害于患者；(4)需要肠外营养的患者可能是因器官功能衰竭或受到损伤.营养素的代谢有别于健康人。（二）肠外营养规范化1．全合一系统的优点：全合一肠外营养袋(AllInOne)优于多瓶串输.因此.提倡应用全合一系统：经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注.普通患者可选用即用型肠外营养袋.特殊患者可行特殊个体化配液或多瓶输液。(1)节约时间：准备、接换、注药的操作时间；(2)利用更好：营养素协同利用；(3)降低费用：静脉管道、注射器、连接器；(4)方便输注；(5)减少代谢性并发症发生率.如：高血糖、电解质紊乱等.降低监测费用。(6)脂肪替代部分葡萄糖.降低葡萄糖摄入量过多导致的副作用风险；(7)添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压.从而减少对静脉的刺激.渗透压低时允许外周静脉输注；(8)因减少连接和换瓶等操作.可降低感染率。2．肠外营养制剂的选择（1）能量需求：能量需求测定有助于保证能量摄入适宜.防止喂养过度或不足.热卡测量仪提供精确的能量消耗测定.但不可能常用.可用HarrisBenedict(HB)公式计算.预测基础能量消耗(BEE)：男性：REE=66.5+(13.8×weight)+(5.0×height)–(6.8×age)女性：REE=655.1+(9.6×weight)+(1.8×height)–(4.7×age)总能量消耗=基础能量消耗(BEE)×创伤及活动因素进行校正最简单能量需求计算方法是乘以公斤体重(不包括体脂异常状况)按照无应激、休息状态男性的基础能量消耗值(BEE)为1kcal/kg/h(4.18kJ/kg/h)（女性酌减5-10%）、活动水平、应激程度、体重异常应作适当调整；能量目标..危重患者急性应激期营养能量目标20-25kcal/（kg·d）应激与代谢状态稳定.能量适当增加至25-30kcal/（kg·d）体脂异常状况应作调整：肥胖患者应适当降低能量供应.营养不良患者应适当增加能量供应。BMI18.5低体重.或营养不良风险BMI18.5-23.9理想体重BMI24–27.9超重BMI=28肥胖（对于病情较重的需行肠外营养者可短期允许性低摄入.不主张过多应用高糖；长期者可根据体重、病情计算能量需求.有条件可应用代谢车测定）（2）营养素①葡萄糖：为静脉营养的主要底物.能量系数为4kcal/g.最小量为2-3g/（kg·d）、最适宜用量为4-5g/(kg·d）.输入速率5mg/（kg·min）.每天最大利用率为750g.实际用量每天以200~300g为宜；应激时机体对糖利用率下降.应及时监测血糖.血糖维持范围8.3-10mmol/L。②脂肪乳剂：提供能量和必需脂肪酸.能量系数为9kcal/g：A．可减轻高血糖和利尿；B．减轻脂肪肝、保护肝功能；C．减轻呼吸负荷：长链脂肪酸(LCTs)的呼吸商（RQ）为0.7.但LCTs亚油酸过量可造成免疫抑制.产生前列腺素类物质；D．供能比例一般为总能量的30-50%.输入速率应慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT0.15g/kg/h建议最大输入率2.5g/（kg·d）危重患者应限制在1g/（kg·d）一般情况下.脂肪供能可占总能量的20%-40%.当患者存在呼吸功能障碍、且对脂肪耐受良好时.脂肪乳剂供能可达50%；每日脂肪供能达总能量的20%即..可满足肌体对必需脂肪酸的日需要量。中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)只能提供长链脂肪乳剂(LCT)一半的必需脂肪酸。对于危重患者.胰岛素抵抗或脂肪利用障碍.应调整脂肪乳剂的使用.并加用胰岛素。③氨基酸健康成人蛋白质（氨基酸）的基本需要量为0.8-1g/（kg·d）。严重分解代谢状况下、大量丢失、或严重营养不良时.患者需求量增加；肝、肾功能衰竭时应调整氨基酸的种类和数量。平衡型氨基酸溶液的特点：a.浓度为3.5-15%；b.含13-20种氨基酸.包括必需氨基酸和非必需氨基酸；c.一般氨基酸溶液中均含有电解质.应注意电解质入量。氨基酸提供蛋白质合成底物.在使用时应提供足够的非蛋白热