疼痛评估

疼痛的评估及多模式镇痛主要内容CancerRelatedPain背景疼痛的评估多模式镇痛小结背景：癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状新诊断患者1,2积极治疗期1,2肿瘤晚期1,2完成治疗患者325%33%33%75%1.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.Prevalenceofpaininpatientswithcancer:asystematicreviewofthepast40years.AnnOncol.2007;18:1437-1449.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007Sep;18(9):1437-49.70%55%59%54%60%消化道肺/气管乳腺泌尿生殖系头颈部妇科肿瘤52%背景：癌痛是各系统肿瘤患者常见的临床症状背景：癌痛的机制背景：许多癌痛未得到有效控制作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好的比例）DeandreaS,etal.12008综述1987-2008全球各期癌症患者43%指标为PMI(PainManagementIndexes,疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%的患者的PMI为负值。BreivikH,etal.22009电话调查2006-200711个欧洲国家和以色列，癌痛患者63%给予镇痛治疗的患者，约63%发生爆发痛ApoloneG,etal.32009开放性回顾性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该研究结果显示，约25.3%的患者的PMI为负值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗)到+3(患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值≥0分表示患者接受充分的镇痛治疗1.AnnalsofOncology2008;19:1985-1991.2.AnnalsofOncology2009;20:1420-1433.3.BritishJournalofCancer.2009;100:1566-1574.背景：国际理念的共识•疼痛管理新标准：–疼痛评价、治疗在临床具有优先地位–疼痛--第五生命体征–与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要–病人有权利要求重视其疼痛的诊治美国医疗机构评审联合委员会JamesCampell,美国疼痛协会主席疼痛是第五生命体征！Painisthefifthvitalsign!背景：国际理念的共识消除疼痛是基本的人权！Painreliefisabasichumanright！“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”LiebeskindJC&MelzackR1987第二届亚太疼痛管理研讨会疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分疼痛管理流程评估：基本原则–常规评估–全面评估–量化评估–动态评估评估：流程评估：全面评估1、疼痛部位及范围2、疼痛性质3、疼痛程度：量化4、疼痛发作相关因素5、疼痛对生活质量的影响6、疼痛治疗史部位：上腹部性质：混合性疼痛、胀痛程度：重度疼痛持续性缓解方式：无放射痛：背部全面评估：疼痛评估•院外自行口服芬必得1粒bid/日,疼痛无缓解。•ECOG:3分一维量表1数字评价量表语言评价量表视觉模拟量表面部表情疼痛评价量表多维量表BPI简明疼痛评估量表McGill疼痛问卷神经病理性疼痛量表1.BruntonS.JFamPract.2004;53(suppl10):S3-S10.2.GalerBSetal.ClinJPain.2002;18:297-301.评估：量化评估评估：量化评估数字评分法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字012345678910最痛无痛0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛评估：量化评估患者主诉简易分级法(VRS法)0级•无痛I级(轻度)•有疼痛但可忍•能正常生活•睡眠不受干扰II级(中度)•疼痛明显•不能忍受•要求用止痛剂•睡眠受干扰III级(重度)•疼痛剧烈•不能忍受•睡眠受严重干扰•可伴有自主神经紊乱或被动体位评估：基本原则“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受病人自我评估为主•无语言交流能力患者的疼痛评估面部表情疼痛分级量表评估：量化评估强阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药轻度疼痛中重度疼痛难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药“三阶梯”止痛的新设想FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.认知的误区：杜冷丁是否更好？滴定12h持续起效–首选口服给药–即释：盐酸吗啡片、盐酸吗啡注射液–缓释：硫酸吗啡缓释片（美施康定）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）芬太尼透皮贴剂药物治疗：强阿片类药物的优势评估与阿片类药物滴定疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）口服（60分钟达峰）剂量增加50-100%给药60分钟后再评估按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量10%~20%未使用阿片类药物使用阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3评估与阿片类药物滴定疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛剂量增加50-100%给药15分钟后再评估按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用阿片类药物使用阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟简化滴定：奥施康定1h快速起效12h持续起效奥施康定®羟考酮Oxycodone康定技术AcroContinTM+简化滴定方案梁军等，中国医学论坛吧，2015年5月28日，B12突发痛（事件性疼痛）:预处理剂量末期疼痛:剂量↑或频率↑无法控制的持续疼痛:剂量↑解救剂量:24小时剂量10%-20%爆发痛处理爆发痛定义：缓释制剂按时给药无法控制的疼痛，需要额外阿片类药物药物控制简化剂量滴定流程图梁军等，中国医学论坛吧，2015年5月28日，B12单次OXY剂量的50%即释吗啡剂量多模式镇痛：意义0102Goal最大的镇痛效果最小的副作用0304最小的负担改善生活质量GoalGoalGoal多模式镇痛0102030405060708中医药及针灸手术疗法微创疗法物理疗法神经阻滞疗法硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵持续镇痛病人自控镇痛药物治疗卫生部《癌痛规范化治疗示范病房》培训教材，2011药物治疗：阿片类药物的常见不良反应及处理•便秘•恶心呕吐•嗜睡及过度镇静•尿潴留•呼吸抑制•瘙痒•眩晕•体位性低血压重在预防！常见于用药初期或过量用药时；其严重程度也存在个体差异；除便秘外，多数不良反应也将发生耐受；止痛与控制不良反应并重！•最常见，一般不形成耐受；贯穿治疗的始终•预防–多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动；–预防性给予缓泻剂•治疗–评估便秘原因及程度–根据便秘程度选择缓泻药–必要时灌肠药物治疗：阿片类常见不良反应——便秘原因：•常发生于用药初期,为兴奋呕吐中枢所致;后续可由于便秘而引起恶心、呕吐；•一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受•预防及治疗•可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生；•轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等•重度治疗：恩丹西酮药物治疗：阿片类常见不良反应——恶心呕吐治疗原则：•如果一类药物无效就应换用另一类药物。•5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物。•临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。•临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物。药物治疗：阿片类常见不良反应——恶心呕吐•抗呕吐药的分类•吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪•丁酰苯类：氟哌利多,氟哌啶•苯甲酰胺类：甲氧氯普胺•皮质激素类：地塞米松,倍他米松•抗胆碱类：东莨菪碱•5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮,格拉斯琼,阿扎司琼,多拉斯琼•抗组胺药：苯甲嗪,羟嗪药物治疗：阿片类常见不良反应——恶心呕吐•表现：思睡、嗜睡•原因：–长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现–若症状持续加重，警惕药物过量•预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整•治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径药物治疗：阿片类常见不良反应——过度镇静•发生率低于5%•预防：–避免同时使用镇静剂，养成定时排尿习惯•处理方法：–诱导自行排尿：流水诱导,会阴部冲灌热水,膀胱区轻按摩–一次性导尿，然后嘱患者定时排尿药物治疗：阿片类常见不良反应——尿潴留•机制：降低延髓呼吸中枢对CO2的反应性、抑制脑桥呼吸调整中枢降低颈动脉体和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性•危险因素：剂量、剂型、年龄、基础疾病、合并用药、睡眠-觉醒状态及疼痛程度•预防措施：充分评估危险因素、加强监测、减少使用针剂、区分“躁动/疼痛”•处理措施：①纳络酮0.4mg＋NS10ml，每次3ml,缓慢静注，必要时可重复，直至呼吸频率≥8次/分②呼吸兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑③给予疼痛刺激（很实用的方法！）④减量或暂停用药评价：是经典的处理方法不适用于居家一定从小剂量开始药物治疗：阿片类常见不良反应——呼吸抑制•伦敦St.ChristopherHospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：–一般性癌痛（80-85%）–难治性癌痛（10-20%）•难治性癌痛又称顽固性疼痛：•一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上的癌痛,是棘手和多学科医生努力解决的临床问题多模式镇痛：难治性癌痛神经病理性疼痛：难治性癌痛的主要原因•侵润神经组织直接引起疼痛•压迫神经组织引起神经内部缺血•侵润交感神经：内脏神经痛血管痉挛，肢体缺血疼痛•治疗性神经损伤：肿瘤切除术后神经损伤性疼痛放射性神经炎症性疼痛化疗药物性神经痛癌痛的多模式治疗手段•多方面的评估•药物治疗•非阿片类药物•阿片类药物•非典型镇痛药/复方镇痛药/辅助药物•介入镇痛•外科手术•化疗•放疗•心理治疗•物理治疗•生活方式和营养•姑息护理小结•镇痛是姑息治疗的重要组成部分，关乎人权与尊严•评估&动态评估是规范化治疗癌痛的前提，遵循“常规、全面、量化、动态”的原则•多模式镇痛使患者获益最大化：药物的多途径给药、非药物治疗的多种手段