最新心肺复苏指南解读

2015心肺复苏指南解读与临床实践教学目标掌握：1.2015心肺复苏指南急救程序2.球囊—面罩通气方法3.院外目击心跳骤停急救熟悉：体外电除颤技术了解：1.心肺复苏发展史2.心肺复苏机的使用1732年，苏格兰医生发现口对口人工呼吸；1956年，首次报道电击除颤成功抢就1例心室纤颤患者；1960年，胸外心脏按压问世，并与口对口呼吸组成基本的心肺复苏术（CPR）；并将胸外按压、人工呼吸、电击除颤成为基本心肺复苏的三大要素；1963年，美国心脏病协会在医务人员中普及此法；1975年，开展了进一步生命支持，并举办CPR学习班；1992年，美国心脏病协会正式提出了生物链；2000年，颁布2000国际心肺复苏指南；2005年，修订了2005国际心肺复苏指南；2015年，重新修订2015国际心肺复苏指南；心肺复苏技术发展史心搏骤停（suddencardiacarrest）：是指心脏在出乎意料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发的一系列临床综合征。心搏骤停的心电图表现分为三类：1.心搏停止2.心室颤动3.无脉电活动（包括电-机械分离及室性自搏心律）CPR相关概念复习心搏骤停的心电图表现CPR相关概念复习心肺复苏术(cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏又发展成为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR）CPR相关概念复习一、2015心肺复苏指南解读针对所有施救者的主要问题非专业施救者成人心肺复苏医务人员基础生命支持电击治疗心肺复苏技术和装置心血管病高级生命支持急性冠状动脉综合症中风儿科基础生命支持儿科高级生命支持新生儿复苏伦理学问题培训、实施和团队2015AHA心肺复苏指南目录CPR流程简单化、标准化强调高质量心肺复苏强调连续不间断按压尽早电除颤避免过度通气强调CPR系统组织、实施、教育协调的重要性强调了复苏后处理的重要性弱化了心肺复苏装置及药物的重要性2015版心肺复苏指南总概括1.快速识别及启动急救系统2.早期心肺复苏/强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗BLS生物链的变化—由4环--5个环第一个环：早期识别求救发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动急救系统EMSS,并要求带除颤器(AED)第二个环：早期CPR只有1人在现场时先拨打急救电话后立即CPR，2人以上，一人打急救电话求救，另一人立即开始CPR先做30次单纯CPR（无人工呼吸）然后开始30次胸外按压/2次呼吸，5组/2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按压即可第三个环：早期电除颤除颤器到位后立即分析心率，如为可电击心率，电击一次，然后立即做5组30:2CPR后再评价除颤后的心率BLS生物链的变化—由4环--5个环第一个环：早期识别求救发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动急救系统EMSS,并要求带除颤器(AED)第二个环：早期CPR只有1人在现场时先拨打急救电话后立即CPR，2人以上，1人打急救电话求救，另1人立即开始CPR,先做30次单纯CPR（无人工呼吸）然后开始30次胸外按压/2次呼吸，5组/2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按压即可BLS生物链的变化—由4环--5个环第四个环：有效的高级生命支持尽快建立人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法第五个环：综合的心脏骤停后治疗是2015年指南新增部分，强调心脏骤停后治疗的重要性BLS生物链的变化—由4环--5个环心肺复苏顺序：由A-B-C改为C-A-B（Ａ开放气道Ｂ人工呼吸Ｃ胸外按压）BLS心肺复苏顺序变化—A-B-C—C-A-B更改C-A-B理由：C-A-B立即可以实施胸外按压，完成首次30次胸外按压后约18秒再通气，对通气的延迟也不多；对那些不愿或不能实施人工通气的施救者至少能完成胸外按压A-B-C开放气道进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或装配通气设备的过程中胸外按压会被延误；大多数院外心脏骤停没有旁观者进行心肺复苏的多种原因中有A-B-C顺序问题，因很难进行操作BLS心肺复苏顺序变化—A-B-C—C-A-B无反应，无呼吸或呼吸不正常取消“看、听、感觉”呼吸,耗时如果在10秒内没有触摸到或不确定摸到脉搏，开始胸外按压●更改理由：简化非专业施救者的培训；强调发现心脏骤停后尽快开始胸外按压BLS心脏骤停识别变化—取消“看、听、感觉”呼吸按压部位：两乳连线的中央胸骨处按压频率：至少100-120次/分按压／通气：30:25个周期检查，5秒内轮换更改理由：胸外按压次数对于能否恢复自主循环和存活后是否具有良好神经系统功能非常重要大多数的研究中，按压多可提高存活率，按压少降低存活率BLS胸外按压速率变化—至少100次-120/分BLS胸外按压深度变化—胸骨下陷至少5cm按压深度至少5-6cm更改理由：胸外按压主要是通过增加胸廓内压力及直接压迫心脏产生血流，为心脏和大脑提供重要的血流、氧气和能量研究表明5cm比4cm更为有效单一的建议幅度更容易理解和执行按压速率至少100次-120/分成人按压幅度至少5cm保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气BLS强调高质量心肺复苏所有培训或未培训的目击者均应进行按压与不按压相比，单纯按压显著提高了成人院外心脏骤停的存活率鼓励未经培训的施救者只做单纯胸外按压，在胸部中央用力快速按压如果培训过的施救者有能力实施通气，仍建议按压通气比为30:2BLS单纯胸外按压A开放气道仰头抬颏法抢救者左手掌根放在病人前额处，下压使头部后仰，右手的食指与中指放在病人下颏骨处，向上抬起下颏。注意手指不要压迫颈前颏下软组织，以免压迫气管。此法不适合有可疑颈椎骨折者。头部后仰程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直A开放气道托颌法抢救者在病人头侧，肘位于病人背部同一水平上，用双手抓住病人两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前，头部后仰，两手拇指下推下唇，使口腔打开。不常用，适合可疑颈椎骨折者Ｂ人工呼吸●每次吹气：2口●每次吹气量：700-1000ml（10ml/kg）●每次吹气时间：1秒见胸部隆起简易呼吸器的使用无氧源通气：潮气量为10ml/kg，成人球囊挤压2/3体积，时间达2秒有氧源通气：吸氧浓度40%，氧气流量8-12L/min，使用较小的潮气量为6-7ml/kg，成人球囊挤压1/2体积，时间1-2秒推荐方法是:按压/通气配合D电击除颤大多数成人心脏骤停为室颤室颤最有效的治疗是除颤，每延迟１min，复苏成功率下降7%-10%基础CPR不能使室颤去除成功除颤的可能性随时间延长迅速降低室颤在几分钟内蜕变成停搏除颤器双相波单相波双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效除颤器的使用用于VF/VT：能量双相波200Ｊ单相波360Ｊ电极位置：右侧电极置于胸骨右缘第二肋间，左侧电极置于左乳头外腋中线涂导电糊、选择能量、充电、放电安起搏器者电极板应避开起搏器D电击除颤说明电除颤后立即CPR,直至5个周期30:2后再进行评估理由：室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动、停搏）除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现公共场所配置AED是急救系统生存链中非常关键的一环，公众进行除颤可使除颤时间缩短必须在准备除颤仪的同时进行CPR，减少心脏按压中断时间尽量缩短从最后一次按压到电击之间的时间，及电击到电击后立即恢复按压之间的时间证据表明即使非常短暂的CPR中断也是有害的AED-----21世纪的人体灭火器A气管插管B机械通气C循环药物D鉴别诊断良好的ACLS应建立在高质量的BLS基础上高级生命支持(ACLS)尽管仍然推荐建立血管通路，应用药物，气管插管，但强调不能导致胸外按压明显中断和电除颤延迟；如果高级气道置入会阻碍胸外按压，必须考虑延缓插管直至患者对最初的心肺复苏无反应或有自主循环恢复的表现弱化辅助装置、药物和其他操作高级生命支持(ACLS)主要变化简化了传统心脏骤停流程，强调高质量CPR和最大限度地改善预后用生理参数监测指导CPR，优化CPR质量，监测自主循环恢复新增心脏骤停后治疗，为了提高自主循环恢复后住院患者的存活率，应建立一个综合的、程序化、完整的多学科合作的后续治疗高级生命支持(ACLS)主要变化在气道管理方面，重要的新推荐是应用二氧化碳波形图进行定量分析，以确认和监测气管插管的位置应用呼气末二氧化碳分压（PETCO2）值监测CPR质量和识别是否恢复ROSC：PETCO210mmHg设法改进CPR质量，PETCO240mmHg恢复自主循环ACLS气道方面的改变呼气末二氧化碳分压（PETCO2）图在心脏骤停中，基础心肺复苏CPR和早期除颤是最重要的用药是第二位的，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持CPR和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物治疗、气管插管ACLS药物应用没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/VT,应考虑抗心律失常药物应用ACLS药物应用ACLS药物变化肾上腺素、血管加压素、胺碘酮能提高早期自主循环恢复给药途径：静脉，骨髓，气管首选静脉给药时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR心肺复苏用药无变化部分肾上腺素：1mg，3-5min1次血管加压素：40单位，只1次，效果是肾上腺素2倍胺碘酮：300mg静注，第2次150mg，24小时2g利多卡因碳酸氢钠阿托品:在流程图中被删除多巴胺(2-10ug/kgmin)静脉滴注药物剂量用法与2005相同自主心跳恢复：可触及大动脉搏动自主呼吸恢复瞳孔:由散大到缩小,并有对光反应面色:由紫绀转为红润神志:逐渐恢复，可见眼球活动,手脚开始活动CPR有效指征强调团队形式心肺复苏胸外按压单纯胸外按压的CPR人工呼吸多名施救者协作进行CPR团队合作小组式复苏强调团队形式心肺复苏心肺复苏操作需要同时进行，团队合作可减少胸外按压的中断，高效团队沟通可最大程度减少错误的发生，提高复苏成功率复苏成功后的处理维持有效循环呼吸功能预防再次心脏骤停维持水电解质和酸碱平衡防治脑水肿—脑复苏防治急性肾衰竭防治继发感染心搏骤停后的治疗治疗关键目标：使自主循环恢复后心肺功能和其它重要器官的灌注最优化转运到一个具有综合性的心脏骤停后系统治疗能力的医院和重症监护中心识别和治疗急性冠脉综合症亚低温治疗使神经功能恢复最佳化预测、治疗和防止多器官功能不全复苏成功的有效途径提高全民的急救意识，普及急救知识建立急救网络，缩短急救反应时间，尽早电击除颤有效高级生命支持及综和的复苏后处理终止CPR心跳呼吸停止行CPR30分钟呼吸未恢复心电图呈直线瞳孔散大固定，对光反应消失深反射活动消失有关复苏的伦理学问题很复杂，院内外不同的施救者是否开始CPR或如何终止CPR也不相同机械装置--全自动心肺复苏仪与传统的CPR相比，受过良好训练的救援人员应用这些新的CPR替代技术和装置可能改善一些特定患者的血流动力学或短期的存活率，并未提高心脏骤停患者的长期存活率迄今为止，对院外心搏骤停患者还没有任何一种设备比人工CPR更具有优越性二、2015心