结核病

第二节结核病Tuberculosis一、概述：由结核杆菌感染引起的一种慢性传染病，全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。1.世界人口1/3感染结核菌，每年新发病900万人，300万人死于结核，成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病（AIDS，耐药菌株）。2.我国受感染人数4亿（2000年），患者200万，居世界第二（印度）。3.1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，1998年重申遏制结核病刻不容缓。（一）病因和发病机制结核杆菌：人、牛二型，G+专性需氧杆菌，有荚膜无鞭毛、芽胞、菌丝，无运动力，抗酸染色（+）呈红色。1.传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染。2.发病机制：不产生内外毒素，也无侵袭性酶类。由菌体和胞壁成分致病。①脂质-主要为糖脂：索状因子：影响细胞呼吸，抑制白细胞游走，肉芽肿形成。蜡质D：＋菌体蛋白→→超敏反应→→干酪样坏死脂质→→MC→→上皮样细胞→→结核结节，保护菌不易被消化。②脂阿拉伯甘露聚糖：抑制巨噬细胞活性，促进MC分泌TNF-α（发热、消瘦、组织坏死)、IL-10(抑制细胞免疫）③补体：结核杆菌表面补体，可促进巨噬细胞摄入结核杆菌，但不能杀灭菌。④热休克蛋白：65KD，高免疫源性蛋白→机体自身免疫反应⑤结核菌素蛋白：有抗原性＋蜡质D→→超敏反应⑥荚膜：能与MC表面CR3结合，有助于结核杆菌被巨噬细胞识别和吞入。T细胞介导的细胞免疫反应：◆CD4+辅助TC：IFN-r→MC呼吸爆发→NO、NO2、HNO3→杀菌MC→→上皮样细胞→→Langhans巨细胞→→结核结节◆CD8+抑制TC：依赖颗粒反应，溶解带菌巨噬细胞，杀死细菌。◆CD4-CD8-TC：Fas依赖机制溶解巨噬细胞→干酪样坏死，不能杀死结核菌。结核杆菌直接毒作用→→MC死亡→→干酪样坏死（酸性、缺氧）→抑菌。T细胞→→细胞因子（MCF、MIF、MAF、MycoIF）→→MC杀菌力↑结核病免疫反应－超敏反应并存：结核菌素蛋白+蜡质D→超敏反应（+）免疫反应（-）―MIF结核杆菌rRNA→免疫反应（+）超敏反应（-）―MycoIF特异性细胞免疫：30-50天皮肤结核菌素实验（+）抗结核药和机体免疫功能→→结核菌变异→→L型变异菌→免疫反应不被激活→→不形成典型结核结节→→病变多样性（AIDS）（二）变质、渗出、增生三种病变同时存在，而以某一种改变为主，并可互相转化，形成具有诊断意义的结核结节。机体状态结核杆菌病变————————————病理特征免疫力超敏反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死结核病基本病变与机体免疫状态的关系（三）结核病的转归1.（1）吸收消散：渗出性病变、较小的坏死及增生性病变（2）纤维化、纤维包裹及钙化:纤维化：完全痊愈;纤维包裹及钙化：临床痊愈2.（1）浸润进展：病灶周围出现渗出性病变或坏死（2）溶解播散：自然管道、淋巴道、血道二、(一)原发性肺结核病(PrimaryPulmonarytuberculosis)机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多见于儿童，又称儿童型肺结核病。1.原发综合征（Primarycomplex）：Ghoncomplex原发灶:右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1-1.5cm,灰黄,圆形灶，中央多为干酪样坏死。结核性淋巴管炎：肺门淋巴结结核：LN肿大、干酪样坏死。临床：常无明显的症状、体征，结核菌素试验（+），X-ray：哑铃状阴影。少数倦怠，食欲减退，潮热，盗汗。2.（1）转向愈合：95%患者转向愈合（2）转向恶化：少数患儿机体抵抗力低下→→播散①支气管播散:较少见，病灶→支气管→空洞→→小叶性干酪性肺炎②淋巴道播散：气管交叉处，气管旁，纵隔及锁骨上下LN，腋下，腹股沟，腹膜后，肠系膜LN。LN肿大＋干酪样坏死③血道播散:全身性粟粒性结核肺粟粒性结核肺外器官结核（二）再次感染结核杆菌所引起的肺结核病，多见于成人，又称成人型肺结核病。表15-2原发性和继发性肺结核病比较原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初染再染发病人群儿童成人特异免疫和过敏性先无，病程中发生有病理特征原发综合征病变多样，局限，新旧并存起始病灶上叶下部下叶上部肺尖部近肺膜处病变性质以渗出和坏死为主以肉芽肿形成和坏死为主播散方式多为淋巴道或血道多为支气管，趋于肺内演变病程短，大多自愈长，波动性，需治疗1.局灶型肺结核：早期病变，无活动性肺结核，多位于肺尖下2-4cm处，右肺较多，境界清楚，直径0.5-1cm。病变以增生为主，坏死＋纤维包裹X-ray：肺尖部单个或多个境界清楚的阴影。结局：免疫力强→纤维化、钙化→痊愈；免疫力低→浸润型肺结核。2.浸润型肺结核：最常见类型，多见于青年，属于活动性肺结核。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围为病灶周围炎。临床：出现结核中毒症状（低热、盗汗、乏力、食欲不振）及咳嗽、咯血。X-ray：边缘模糊的云絮状阴影。痰检：结核菌（+）结局：如及早发现，合理治疗→硬结钙化期↓吸收好转期如免疫力低或未及时治疗↓浸润进展期→急性空洞↓溶解播散期↓干酪样肺炎、自发性气胸、结核性脓气胸、慢性纤维空洞型肺结核3.慢性纤维空洞型肺结核：成人常见类型，继发性肺结核的晚期类型，多由浸润型发展而来。病变：1）肺内厚壁空洞形成内层为干酪样坏死中层为结核肉芽组织外层为纤维结缔组织。2）双肺多发病灶3）肺纤维化-硬化性肺结核临床：发热、盗汗、咳嗽、咯血、呼吸困难或气短。肺内空洞与支气管相通，又称开放性肺结核，结核病的重要传染源。X线：上中肺野一个或多个厚壁空洞互相重叠呈蜂窝状。4.干酪性肺炎：临床起病急，病情重，病死率高，又称“百日痨”“奔马痨”机体免疫力低，并对结核菌超敏反应过高。由浸润型肺结核恶化进展而来，或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。分小叶性和大叶性。5.结核球：又称结核瘤（Tuberculoma）孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约2-5cm，单个或多个，常位于肺上叶。为相对静止的病变。6.结核性胸膜炎：原发性和继发性肺结核病均可发生，分干性和湿性，湿性常见。湿性结核性胸膜炎：渗出性病变－浆液纤维素性炎→→胸水或血性胸水。多由原发灶或肺门LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致，多见青少年。干性结核性胸膜炎：病变以增生为主。胸膜下TB病灶直接蔓延所致→→局部胸膜纤维化、增厚、粘连。AIDS相关结核：结核病是AIDS最常见合并症。为少见鸟型结核杆菌。HIV→→CD4+细胞↓→→细胞免疫↓→→机体对结核菌抵抗力↓CD4+细胞200/ml菌血症4%CD4+细胞100/ml菌血症49%.早期：免疫力较好,典型TB结节,病菌难以检见。中期：中度免疫抑制,无典型TB结节，干酪样坏死扩大，70%肺外TB。晚期：高度免疫抑制，粟粒性、播散性、无反应性TB。化脓及凝固性坏死病变，大量结核菌，90%结核菌素试验（-）三、血源性结核病原发性、继发性肺结核病→→细菌侵入血管→→血源性结核病1.急性全身（肺）粟粒性结核病：儿童多见多由原发性肺结核→→肺静脉分支→→播散到肺、肝、脾、肾、脑膜→→大小一致、分布均匀、灰黄色、圆形、粟粒大小结核结节。临床：病情重，中毒症状明显，肝脾大，脑膜刺激征。结核性败血症：机体抵抗力极差应用大量激素、免疫抑制剂或细胞毒性药物患者迅速死亡尸检：各器官无数小坏死灶，内含多量细菌，病灶周围无细胞反应---无反应性结核病2.慢性全身（肺）粟粒性结核病：成人多见，急性→→迁延or病菌长期反复多次入血→→大小不一、分布不均结节。3.肺外结核病又称肺外器官结核病原发灶结核菌入血→→肺外器官潜伏灶→→机体抗力低下→→肺外结核病四、肺外器官结核病（一）肠结核病原发性：儿童饮用含结核菌的牛奶，形成肠原发综合征。肠的原发性结核性溃疡结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结结核继发性：活动性空洞型肺结核病患者咽下含结核菌的痰液所致，好发于回盲部（淋巴组织丰富；食物在此段停留时间较长）。类型：1.溃疡型：环形，边缘不齐，长轴与肠管长轴相垂直，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。临床：腹痛，腹泻，营养障碍及结核中毒症状，易引起肠梗阻，一般很少发生肠出血及穿孔。2.增生型：少见，结核性肉芽组织、纤维组织增生→→肠壁增厚，息肉状→→不完全低位肠梗阻及腹部包块。（二）结核性腹膜炎：多见于青少年，继发于溃疡型肠结核，肠系膜LN结核或输卵管结核。湿型：以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节，腹腔内大量腹水（草黄色或血性）、腹痛、腹胀、腹泻、结核中毒症状。干型：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出→→机化→→腹腔器官广泛粘连，瘘管形成。临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力。（三）结核性脑膜炎：儿童多见，颅底（脑桥、脚间池、视交叉及大脑外侧裂）、蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物，有时可见灰白色结核结节。病变：蛛网膜下腔浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴细胞，常有干酪样坏死，偶见典型结核结节。严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内膜炎、多发性脑软化。蛛网膜粘连→→脑积水→→颅内压升高→→脑疝。（四）泌尿生殖系统结核病1.肾结核病：原发性肺结核血播，20-40岁男性最常见。肾皮、髓质交界处或乳头体内→→干酪样坏死→→空洞→→输尿管结核→→膀胱结核2.男性：与泌尿系统结核病关系密切，多发生于附睾。尿道→→精囊前列腺→→输精管、附睾、睾丸→→男性不育。女性：血播或淋播，多发生于输卵管→→女性不孕。（五）骨与关节结核病主要发生于儿童及青年，多由血播而来。1.骨结核病：多见于脊椎骨、指骨及长骨骨骺。--松质骨内小结核病灶1）干酪样坏死型：多见，干酪样坏死+死骨形成坏死物液化→→骨旁形成结核性脓肿---“冷脓肿”（局部无红、肿、热、痛）→→窦道2）增生型：少见，结核性肉芽组织形成，骨小梁破坏、消失。脊椎结核：骨结核中最常见，多侵犯第10胸椎至第2腰椎。始于椎体，常发生干酪样坏死→→破坏椎间盘及椎体→→脊柱后凸畸形（驼背）→→压迫脊髓（截瘫）。脊柱两侧形成“冷脓肿”—流注（腰大肌鞘膜下、腹股沟韧带下）2.关节结核病：多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核。骨骺或干骺端（干酪样坏死）→→关节和滑膜---关节结核（结核性肉芽组织+关节腔内浆液、纤维素渗出）游离纤维素→→摩擦碰撞→→灰白圆形小体→→“关节鼠”(jointmice)晚期可造成关节强直。（四）淋巴结结核病多来自肺门淋巴结结核颈部淋巴结结核最常见（俗称瘰疬），其次为支气管及肠系膜淋巴结结核。病变淋巴结成群受累（结核结节形成+干酪样坏死）---肿大、粘连---局部包块