矮小症(1)

矮小症矮小症的定义矮小症是指在相似生活环境下，身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下，或低于两个标准差者（身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差）。发生率约为20/10万—25/10万。其中部分属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。身高增长率2岁儿童7cm年4岁半至青春期儿童5cm/年青春期儿童6cm/年病因生长激素缺乏症(GHD)病因：特发性(原发性)：下丘脑原因多见遗传性：GH-1基因缺失(单纯性GHD)Pit-I等转录因子缺陷(多种垂体激素缺乏)Laron综合症：GH受体缺陷症Pygmy:IGF-1缺陷生长激素神经分泌功能紊乱（GHND）器质性：头颅创伤：产伤造成垂体柄损伤肿瘤：颅咽管瘤、垂体腺瘤等脑部放射治疗后颅内感染，浸润病变下丘脑－垂体发育不良暂时性社会心理性侏儒症体质性生长发育延迟营养缺乏性生长迟缓生长障碍：2岁左右发现，生长速率4cm/年身高低于-2SD男:女＝3:1出生可有难产史、窒息史面容幼稚、面痣多、身材匀称、皮脂多骨龄延迟青春发育延缓，智能发育正常可伴垂体其他激素缺乏症状：尿崩、甲低、低血糖、小阴茎肿瘤者有头痛、视力障碍等临床表现GHD患者CA：11.5yHA:4.0yBA:3.0y常用的生长激素激发试验特殊检查IGF-1生成试验对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用本试验检测GH受体功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次，测定IGF-1；②方法二：按0.3U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。其他内分泌激素的检测依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测下丘脑、垂体的影像学检查矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。核型分析对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析，女性者排除Turner综合征。垂体后叶高信号影异位至第三脑室漏斗隐窝底部垂体柄纤细Rathke囊肿Rathke囊肿身高低于同龄、同性别正常均值-2SD身高增长速率4cm/y身材匀称、幼稚、皮脂丰满，智能正常部分患儿可伴有尿崩症或甲低骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均10μg/L头颅MRI显示垂体前叶缩小生长激素缺乏症的诊断依据鉴别诊断家族性矮小宫内发育迟缓体质性青春发育延迟先天性卵巢发育不全(Turner综合征)先天性甲状腺功能减低症骨骼发育障碍剂量：目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kg·d；对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU／（㎏.d），睡前1hr皮下注射部位：大腿、上臂或脐周，每次注射应更换注射点，避免短期内重复而引致皮下组织变性。疗程:生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定，通常不宜短于1-2年，过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。疗效：第一年疗效最显著，身高增长12-16cm，次年略有下降，约8-9cm生长激素替代治疗GHD者经GH治疗1年后，身高增长明显，体形改变GH治疗的不良反应局部反应：皮肤红、肿、痒低甲状腺素(T4)血症水钠滞留、颅内高压极少数有股骨头骨骺滑脱、关节痛等GH治疗有关事项青春发育后期或骨龄近闭合疗效差遗传性、非GHD矮小者疗效较差特发性矮小可用GH治疗Turner综合征者剂量0.15-0.2IU/kg.d治疗后定期复查甲状腺功能白血病、颅内肿瘤、糖尿病慎用或禁用生长激素的副作用甲状腺功能减低：每在开始注射2-3月后发生，可按需给予L-甲状腺素片纠正；糖代谢改变：长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升，但很少超过正常高限，停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应注意监测，对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意；特发性良性颅内压升高：生长激素可引起钠、水潴留，个别患者会出现特发性颅内压升高、水肿和血压升高，多发生于慢性肾功能衰竭、Turner综合症和GH缺乏症所致生长障碍患儿，可暂停GH治疗，并加用小剂量（如：氢氯噻嗪）降低颅内压；抗体产生：由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已减少，水溶液制剂更少；股骨头滑脱、坏死：因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强，运动增多时易引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行，亦可出现膝关节、髋关节疼痛，呈外旋性病理状态，可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗；注射局部红肿或皮疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前已甚少见诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进行过相关调查研究，包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析，结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切监测血清IGF-1水平，超过正常参照值+2SD者宜暂时停用。其他药物疗程中应注意钙、微量元素等的补充，以供骨生长所需；蛋白同化激素：常与生长激素并用治疗Turner综合征，国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙），常用剂量为0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨龄增长情况；IGF-1性腺轴抑制（GnRHa,达菲林），芳香酶抑制剂（Letrozole,来曲唑）等亦曾被用于治疗矮身材，国内目前无足够资料分析，故不建议常规应用。随访所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访使用生长激素治疗者每3个月应随访1次：测量身高，此外还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测，以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况，按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。