中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-ppt课件

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会骨科大手术概念本指南中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术人工膝关节置换术髋部周围骨折手术。深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念骨科大手术后VTE发生率较高术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—该人群处于VTE极高危状态国外常规血栓预防20余年VTE危险因素继发性危险因素包括手术、创伤、既往VTE病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨科大手术是VTE的高危因素。原发性危险因素抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子VLeiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间45’＜40岁无危险因素中度危险手术时间45’40~60岁无危险因素手术时间45’有危险因素手术时间45’＜40岁无危险因素高度危险手术时间45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素预防骨科大手术DVT形成的措施基本预防物理预防药物预防基本预防措施手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍鼓励患者主动活动尽早下床、鼓励患者勤翻身及做深呼吸及咳嗽动作术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形禁忌证物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注意事项药物预防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成血小板减少症(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素（LMWH）根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险利伐沙班RECORD研究小结利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素利伐沙班与依诺肝素安全性相当行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.0~2.5)3.0增加出血风险易受药物及食物影响药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项和副作用肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项阿司匹林术前5天停用华法林避免硬膜外麻醉或末次给药48hr后拔管LMWH末次给药18hr后拔管肝素末次给药8~12hr后拔管磺达肝癸钠硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术（THR）人工全膝关节置换术（TKR）髋部周围骨折手术基本预防+物理预防+药物预防THR及TKR后的药物预防LMWH术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量华法林术前或术后当晚开始应用监测INR(2.0~2.5)3.0磺达肝癸钠2.5mg皮下注射术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始利伐沙班10mg口服1次/日术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）Xa因子抑制剂THR及TKR后的药物预防不建议单独应用低剂量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者建议物理预防风险下降后采用药物联合预防注意事项髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下常规剂量LMWH或术后4~6hr给予常规剂量一半次日常规剂量磺达肝癸钠2.5mg术后6~24hr皮下注射术前或术后当晚用华法林者需监测INR(2.0~2.5)调整药物剂量预防VTE的开始时间和时限骨科大手术围手术期VTE高发期术后24hr内可持续3个月权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间THR比TKR所需的抗凝时限更长推荐药物预防最少10天可延长至11~35天关于指南的几点说明各种预防前参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书VTE高危患者综合预防高出血风险者慎用药物预防关于指南的几点说明不建议单独采用阿司匹林预防VTE严密观察药物副作用，如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理药物联用会增加出血的可能性故不推荐联合用药谢谢