第二章抗微生物药物和合理用药方案

贵州省毕节高等专科学校陈跃玲第二章抗微生物药及合理用药毕节医学高等专科学校掌握常用抗生素及人工合成抗菌药、一线抗结核药、消毒防腐药的抗菌作用、不良反应、用药注意事项及合理用药熟悉抗菌药的合理用药原则及常用术语了解常用抗真菌药、抗病毒药的临床应用正确处理病原微生物、机体、药物之间的关系，合理使用抗微生物药，避免滥用抗微生物药学习目标毕节医学高等专科学校抗微生物药——是一类对体内外病原微生物具有抑制或杀灭作用的药物，用于防治感染性疾病，包括抗生素（如青霉素类）、人工合成药（如磺胺类、喹诺酮类）概述毕节医学高等专科学校概述毕节医学高等专科学校第一节抗微生物药的基础知识第二节抗生素第三节人工合成抗菌药物第四节抗结核病药第五节抗真菌药与抗病毒药第六节消毒防腐药第六节抗寄生虫病药目录第一节抗微生物药的基础知识毕节医学高等专科学校抗菌药包括抗生素和人工合成抗菌药抗生素包括天然抗生素和人工半合成抗生素对细菌具有抑制或杀灭作用的药物某些微生物在代谢过程中产生的具有抑制或杀灭其他病原微生物作用的化学物质一、基本概念和常用术语毕节医学高等专科学校抗菌谱窄谱：如异烟肼广谱：如四环素、氯霉素抑菌药：如四环素、红霉素杀菌药：如青霉素、头孢菌素及氨基糖苷类和氟喹诺酮类等抗菌药物的抗菌范围一、基本概念和常用术语毕节医学高等专科学校抗菌活性MIC：能抑制培养基内细菌的最低浓度MBC：能杀灭培养基内细菌的最低浓度抗菌后效应（PAE）：用药后当血药浓度低于最低抑菌浓度或被消除之后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。意义：PAE持续时间越长，抗菌药的t1/2越长，应用时可延长用药间隔时间而疗效不减。抗菌药抑制或杀灭病原微生物的能力一、基本概念和常用术语毕节医学高等专科学校二、抗菌药的作用机制细胞壁细胞膜细胞质影响叶酸代谢(磺胺类)抑制DNA螺旋酶合成（喹诺酮类）抑制RNA合成（利福霉素类）影响蛋白质合成（氨基糖苷类、四环素、红霉素）抑制细菌细胞壁合成（β-内酰胺类）影响细胞膜通透性（多粘菌素、制霉素类）毕节医学高等专科学校1.干扰菌体细胞壁的合成（β-内酰胺类、万古霉素）2.抑制菌体蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和大环内酯类）二、抗菌药的作用机制高渗低渗H2O破损低渗H2O膨胀、破裂、死亡高渗四环素氯霉素毕节医学高等专科学校3.增加细菌胞浆膜的通透性（多黏菌素、两性霉素B）4.影响叶酸的合成和利用（磺胺类、甲氧苄啶）5.抑制核酸代谢（喹诺酮类、利福平）物质交换氨基酸蛋白质核酸重要物质外漏毕节医学高等专科学校1.确定病原体2.根据抗菌药的作用特点和患者的感染部位选药3.根据患者状况合理用药4.严格控制预防性用药5.制定合理方案6.避免局部用药三、抗菌药的合理应用原则毕节医学高等专科学校抗菌药按作用分为4大类：I类：繁殖期或速效杀菌剂如β-内酰胺类。Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂如氨基糖苷类Ⅲ类：速效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素等Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。三、抗菌药的合理应用原则毕节医学高等专科学校Ⅰ＋Ⅱ→协同作用Ⅰ类引起细胞壁缺损，有利于Ⅱ类药物进入菌体内作用于靶位。Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用Ⅲ类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，不利于Ⅰ类药物发挥作用。三、抗菌药的合理应用原则毕节医学高等专科学校Ⅰ＋Ⅳ→无关或相加作用Ⅱ＋Ⅲ→相加或协同作用Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加Ⅲ＋Ⅳ→相加作用三、抗菌药的合理应用原则毕节医学高等专科学校患者，男，17岁，患大叶性肺炎，医生处方如下，请分析合理否？青霉素注射剂80万U×6用法：一次80万U，一天2次，肌注。红霉素肠溶片0.25g×9用法：一次0.25g，一天3次，口服。想一想,合理否?三、抗菌药的合理应用原则毕节医学高等专科学校细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性耐药性：细菌对药物不敏感的现象毕节医学高等专科学校抗菌谱指抗菌药物的抗菌范围；抗菌活性指抗菌药物的抗菌能力。临床运用抗微生物药时，应注意机体、病原体和药物三者之间的相互关系，充分发挥药物的防治作用，避免不良反应并防止耐药性的产生小结第二节抗生素毕节医学高等专科学校重点：青霉素和头孢菌素类药物的抗菌谱、抗菌作用机制、临床应用、不良反应难点：β-内酰胺类的抗菌作用机制和耐药机制重点难点抗生素毕节医学高等专科学校一、β-内酰胺类抗生素二、氨基糖苷类抗生素三、其他类抗生素抗生素毕节医学高等专科学校β-内酰胺类抗生素一、β-内酰胺类抗生素分类青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制药毕节医学高等专科学校毕节医学高等专科学校2.触发自溶酶活性，使细菌溶解二、β-内酰胺类抗生素的作用机制1.抑制细菌细胞壁合成。β-内酰胺环与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，抑制其转肽酶活性，阻碍细胞壁的主要成分黏肽的交叉联结，导致细胞壁缺损，大量的水分涌进菌体内，使细菌肿胀、破裂、死亡。作用特点：①繁殖期杀菌剂；②对G+菌的作用强③对人体毒性小β-内酰胺类抗生素毕节医学高等专科学校一、天然青霉素（一）青霉素类分析：①不能与碱性药物、酸性药物合用②不能采用加热的方法加速溶解③临用前配制青霉素G（penicillinG，苄青霉素）【化学性质】钠/钾盐干燥晶粉稳定水溶液不稳定H+、OH-、R-OH、[O]重金属、△失效毕节医学高等专科学校青霉素G的特点：易被胃酸和消化酶破坏，故不宜口服；肌注吸收快，30min达峰值；体内分布广，易通过胎盘和血脑屏障；毕节医学高等专科学校【药理作用】青霉素为繁殖期窄谱杀菌剂（1）G+球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌等（2）G+杆菌：白喉棒状杆菌、破伤风梭菌、炭疽芽孢杆菌（3）G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌（4）螺旋体、放线菌：钩端螺旋体、梅毒螺旋体、放线菌金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌极易产生耐药（一）青霉素类毕节医学高等专科学校【临床应用】各敏感菌感染均为首选（1）G+球菌感染链球菌溶血性：咽炎，扁桃体炎，中耳炎，猩红热，风湿热草绿色：心内膜炎肺炎球菌：大叶性肺炎、支气管炎敏感金黄色葡萄球菌：疖痈、骨髓炎（一）青霉素类毕节医学高等专科学校毕节医学高等专科学校【临床应用】（2）G+杆菌：白喉、破伤风、炭疽、气性坏疽；需合用相应抗毒素（3）G-球菌：脑膜炎（青＋SD）、淋病（4）螺旋体病：钩端螺旋体病、回归热、梅毒（5）放线菌病：需大剂量长期治疗（一）青霉素类毕节医学高等专科学校（一）青霉素类【不良反应】1.过敏反应（最常见）总发生率：0.7%-10%症状：（1）以皮肤过敏和血清病样反应常见（2）最严重的是过敏性休克防止措施：（1）询问过敏史，对青霉素过敏者禁用（2）初次使用、用药间隔24h、更换批号或厂家的均应皮试，结果阳性者禁用（3）一旦发生，立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.5-1.0mg，并配合其他措施毕节医学高等专科学校（一）青霉素类不可与氨基酸营养液合用会增加青霉素G抗原性毕节医学高等专科学校（2）郝氏反应钩端螺旋体病、梅毒等患者在接受首剂青霉素后，可因大量病原体被杀死而释放毒素引起临床症状的加重反应，常为高热、寒战、血压下降等。一般发生于青霉素开始治疗后6～8h，于12～24h消失.（3）其他：局部红肿、青霉素脑病（一）青霉素类毕节医学高等专科学校二、半合成青霉素（一）青霉素类毕节医学高等专科学校（1）耐酸青霉素：可口服青霉素V→主要用于轻度感染（2）耐酶青霉素（耐酶亦耐酸）耐酶，耐酸可口服→耐药金葡菌感染（首选）常用药物：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等（一）青霉素类毕节医学高等专科学校（3）广谱青霉素（耐酸不耐酶，广谱）•用于呼吸道、泌尿道、软组织感染、脑膜炎等；•氨苄西林为肠道感染的首选用药；•常用药物：阿莫西林、氨苄西林、羟氨苄西林等（4）抗铜绿假单胞菌广谱青霉素•用于G-杆菌如铜绿假单胞菌、变形杆菌及其他肠杆菌引起的感染，如呼吸道感染、尿路感染等•常用药物：羧苄西林、磺苄西林、替卡西林、呋苄西林（一）青霉素类毕节医学高等专科学校（5）抗G-杆菌青霉素•对G-菌产生的β-内酰胺酶稳定，对铜绿假单胞菌无效•美西林和匹美西林→尿路、肠道感染•替莫西林→尿路、肺、软组织感染（一）青霉素类毕节医学高等专科学校（一）青霉素类毕节医学高等专科学校半合成青霉素（如阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林等）与青霉素之间有交叉过敏反应，用药前同样要做皮肤过敏试验。（一）青霉素类毕节医学高等专科学校抗菌机制与青霉素相似抗菌谱广、杀菌力强对β-内酰胺酶稳定、过敏反应少（二）头孢菌素类毕节医学高等专科学校过去也称先锋霉素类，根据抗菌谱、抗菌强度、对β-内酰胺酶的稳定性及对肾脏的毒性分为4类毕节医学高等专科学校（二）头孢菌素类毕节医学高等专科学校四类头孢药物特点比较：①肾毒性一代比一代弱，至四代无肾毒性；②对β-内酰胺酶一代比一代稳定；③一代至三代对G+菌作用越来越弱，对G-越来越强；四代对两者均有很强作用；④对绿脓杆菌均无效；（二）头孢菌素类毕节医学高等专科学校【不良反应】1.过敏反应严重者可发生过敏性休克2.胃肠反应3.肾毒性大剂量应用第一代头孢菌素可出现4.双硫仑样反应又称戒酒样反应。用药期间或停药3～7天内应禁酒5.其他头孢孟多、头孢哌酮高剂量可引起低凝血酶原血症，长期服药易出现二重感染；（二）头孢菌素类毕节医学高等专科学校病例分析张某，男，31岁，酒量很大，平常经常与朋友、同事在一起饮酒。近期患呼吸道感染，医生嘱其口服头孢氨苄。治疗3天后，参加朋友聚会，喝了些白酒，当场出现头痛、恶心、心跳加快、胸闷、精神恍惚、呼吸困难等，友人急将其送往医院。请分析：1.出现上述情况的可能原因是什么？2.应如何避免？毕节医学高等专科学校患者，男，25岁，发热1d，体温39.3℃，两侧扁桃体肿大并有脓苔，诊断为化脓性扁桃体炎。医生开出了如下处方，请分析合理否？青霉素注射剂80万U×6用法：皮试后80万U，肌肉注射，一天2次对乙酰氨基酚片剂0.5g×9用法：一次0.5g，一天3次想一想,合理否?处方分析毕节医学高等专科学校【注意事项】1.口服头孢菌素类制剂应在饭前1小时或饭后2～3小时服药；用药期间不要饮酒或含乙醇的饮料2.使用第一、二代头孢菌素类药前应确认患者的肾功能良好，避免与氨基糖苷类、强效利尿药等合用（二）头孢菌素类毕节医学高等专科学校【注意事项】3.注意监测尿常规和肾功能4.对青霉素类、头孢菌素类过敏者禁用；肾功能不全者禁用一代、二代头孢菌素（二）头孢菌素类毕节医学高等专科学校头霉素类抗菌活性与第二代头孢菌类似，G+菌作用＜第一代头孢。对铜绿假单胞菌无效，对β-内酰胺酶稳定性高。用于盆腔、妇科、腹腔等混合感染碳青霉烯类常用的有亚胺培南与脱氢肽酶抑制剂西司他丁按1:1组成的复方注射剂（泰能），具有广谱、强效、耐酶等特点，主要用于G+菌、G-菌引起的重症感染。（三）其他β-内酰胺类抗生素毕节医学高等专科学校单环β-内酰胺类具有耐酶、低毒、体内分布广、不良反应少而轻等特点。主要用于G-杆菌所致严重感染。氧头孢烯类抗菌作用、活性与第三代头孢菌素相似，对β-内酰胺酶稳定，t1/2长，不良反应以皮疹多见，凝血障碍等（三）其他β-内酰胺类抗生素毕节医学高等专科学校β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂包括克拉维酸、苏巴坦、他唑巴坦等抗菌谱广，但抗菌活性低，与青霉素类，头孢菌素类合用有协同作用（三）其他β-内酰胺类抗生素毕节医学高等专科学校天然类：庆大霉素、链霉素、妥布霉素等半合成类：阿米卡星（丁胺卡那霉素）等庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星是目前应用最广泛的氨基糖苷类抗生素二、氨基糖苷类抗生素毕节医学高等专科学校【氨基糖苷类的共同特点】1.口服难吸收，仅用于肠道感染。全身感染需注射给药，大部分以原形由肾排泄，尿液中浓度较高。可用于泌尿道感染的治疗2.抗菌谱较广，对G—杆菌有强大抗菌作用3.抑制细菌蛋白质合成，是静止期杀菌药二、氨基糖苷类抗生素毕节医学高等专科学校【氨基糖苷类的共同特点】4.不良反应（1）耳毒性：前庭功能障碍和耳蜗神经损害（2）肾损害：蛋白尿、管型尿等（3）变态反应：皮疹、发热、嗜酸