麻醉进修学习回顾5.23

高州市人民医院麻醉科二区杨小强2018年4月16日-2018年5月16日（一个月）无锡市人民医院是无锡地区最大的公立医院，医院占地255亩，建筑面积32.486万平方米，根据不同功能分为A区（行政）、B区（门诊）、C区（医技检查）、D区（病房）、E区（急诊、手术中心）、F区（后勤综合楼）、J区（感染性疾病区）和G区（儿童医院）、X区（心肺诊疗中心）、T区（体检中心、特诊中心），是一所集医疗、教学、科研、保健、康复于一体，发展定位为立足无锡、面向苏南、省内领先、全国知名的三级甲等现代化综合医院。肺移植1.终末期肺实质或肺血管疾病的有效治疗手段2.多学科协作呼吸科、胸外科、麻醉科、ICU等3.围术期病情的整体把握、调控处理和预测能力、药理学的进展、监测技术的进步肺动脉高压相关知识肺动脉高压病理生理：一、分型依据病理表现、血流动力学特征以及临床诊治策略将肺动脉高压分为五大类：①动脉性肺动脉高压；②左心疾病所致肺动脉高压；③缺氧和或肺部疾病引起的肺动脉高压；④慢性血栓栓塞性肺动脉高压；⑤多种机制和或不明机制引起的肺动脉高压肺动脉高压相关知识肺动脉高压病理生理：二、分级轻度肺高压：收缩压30～40mmHg，肺血管阻力为251～500中度肺高压：收缩压40～70mmHg，肺血管阻力为500～1000重度肺高压：收缩压70mmHg,Pp/Ps0.75,肺血管阻力〉1000肺动脉高压对心脏的影响右心肥厚右心衰竭血流淤积左心缩小右心功能不全左室充盈的血量减少，室间隔左移，心排量下降右心压力的升高影响冠状静脉的回流，影响心肌血供，加重心功能不全出现低氧血症终末期肺疾病患者长期吸氧卧床生存，麻醉耐受力差、术后肌力及体力恢复能力差术前症状★最常见的症状是进行性呼吸困难★继发于右心缺血的心前区疼痛★右心衰竭的症状，肝大、周围水肿等★继发于左心低心排的疲劳感和晕厥，紫绀等术前体征★肺动脉听诊区第二心音亢进★因右心超负荷导致的左胸骨旁抬举★三尖瓣返流的收缩期杂音★右心功能不全的表现包括颈静脉怒张搏动、周围水肿、肝大、腹水等★右心室第三心音奔马律实验室检查CXR肺动脉段突出；右下肺动脉横径增宽；右心房、右心室扩大ECG电轴右偏，肺性P波，Ⅱ、Ⅲ、AVF及右胸前导联ST-T改变；右心房、室增大或肥厚。肺功能弥散功能减低、轻度的限制性通气障碍ABGPaO2，SaO2，PCO2降低，呼吸性碱中毒UCG右心负荷增加，肺动脉内径增宽和扩展性下降，肺动脉压定量测定，TR，PR心导管检查RA,RV，PA压升高，肺血管阻力升高肺移植麻醉一、病人术前访视和评估二、病人入室麻醉前准备三、供肺获取的麻醉和肺保护*四、麻醉诱导和评估五、术中麻醉管理六、术后麻醉管理一、病人术前访视和评估1、病史本次发病时间、进展程度是否合并其他系统疾病，如心血管疾病痰量和咯血量运动耐量（卧床、短距离步行、登楼）吸氧情况（鼻导管、面罩、流量）机械通气（无创/有创呼吸机）用药情况一、病人术前访视和评估2、体格检查身高、体重、肥胖指数颈部（活动度）口腔（张口度、有无假牙）心肺听诊动静脉通路、皮肤情况一、病人术前访视和评估3、辅助检查及实验室检查血压、脉搏、氧饱和度、呼吸次数血常规生化及肝功能凝血功能动脉血气免疫功能细菌学及病毒学检查一、病人术前访视和评估4、影像学检查及心肺功能检查胸片、CT心电图、24小时动态心电图心脏超声心导管检查肺功能检查一、病人术前访视和评估5、重要脏器功能评估呼吸系统：肺功能、运动耐量、能否平卧、术前氧疗情况(鼻导管、无创呼吸肌、气管切开)、血气分析循环系统：心脏功能、心超（射血分数、心肌收缩功能、心脏大小、肺动脉压力）、血管张力内环境：血气分析、电解质、血红蛋白、白蛋白、感染状态神经系统：意识状态、有无脑血管疾病泌尿系统：肾功能、尿量一、病人术前访视和评估6、麻醉前用药镇静药：咪达唑仑抗胆碱药：戊乙奎醚镇痛药：慎用其他药二、病人入室麻醉前准备二、病人入室麻醉前准备1、麻醉器械准备麻醉机、监护仪可视喉镜、纤维支气管镜不同型号双腔支气管导管输液加温仪、自体血回输仪PICCO/Vigilance血流动力学监护仪麻醉深度监测仪二、病人入室麻醉前准备2、麻醉诱导药物的准备咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg,顺式阿曲库铵0.2mg/kg,舒芬太尼0.5ug/kg3、麻醉维持药物的准备丙泊酚3-4mg/kg/h,顺式阿曲库铵0.2mg/kg/h,右美托咪啶,瑞芬太尼(根据麻醉深度调节)二、病人入室麻醉前准备4、血管活性药物的准备麻黄碱3mg/mL、阿托品0.1mg/mL、间羟胺200ug/mL、多巴胺、肾上腺素去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素5、其他药物的准备甲强龙、乌司他丁、质子泵抑制剂、前列地尔二、病人入室麻醉前准备绝密配方二、病人入室麻醉前准备6、监测的准备动脉测压换能器中心静脉穿刺包PICCO导管漂浮导管输液加温管路体腔体温探头二、病人入室麻醉前准备PICCO导管二、病人入室麻醉前准备漂浮导管二、病人入室麻醉前准备输液加温管路二、病人入室麻醉前准备体腔体温探头病人的转运由病区护士护送至手术室病人的转运备氧气、呼吸机、脉氧仪、微泵、抢救药物基本监测和治疗开放外周静脉通路根据患者入室情况连接手术室内给氧装置血氧饱和度(SpO2)监测、心电图监测无创血压监测、有创血压监测（首选右桡动脉）基本监测和治疗四、麻醉诱导和评估1、麻醉诱导给予静脉注射咪达唑仑0.05～0.1mg/kg舒芬太尼0.4～0.8μg/kg依托咪酯0.2～0.4mg/kg顺阿曲库铵0.2～0.4mg/kg后，行双腔支气管插管，确认插管正确后连接呼吸机，行机械通气。常规给予纤维支气管镜定位气管导管位置。一次性雾化喷雾装置四、麻醉诱导和评估2、麻醉后行右颈内静脉穿刺置管术，之后行漂浮导管置入。连接PICCO以及Flotrac/Vigileo或者Vigilance监护仪监测相关肺动脉压力以及其他血流动力学指标。四、麻醉诱导和评估3、以下为相关指标及参考值：（1）肺动脉压力在静息状态下成人肺动脉收缩压正常值为18～25mmHg，舒张压正常值为6～10mmHg，平均压为12～16mmHg，静息状态下肺动脉收缩压和平均压分别超过30和20mmHg即为肺动脉高压。（2）心指数CI3.5-5.5L/min/m2。（3）胸腔内血容积指数ITBI850-1000ml/m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。（4）全心舒张末期容积指数GEDI680-800ml/m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。.（5）血管外肺水指数ELWI3-7ml/kg:大于高值为肺水过多,将出现肺水肿。（6）肺血管通透性指数PVPI1-3:反映右心室后负荷大小。（7）每搏量变异SVV=10%,脉压变异PPV=10%:反映液体复苏的反应性。（8）全身血管阻力指数SVRI1200-2000dyn.s.cm-5.m2:反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态。（9）SvO2中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和混和静脉血氧饱和度(SvO2)是体内耗氧量和供氧量关系的计量指标。SvO2的正常值为60-80%。ScvO2代表局部静脉血氧饱和度，其正常值约为70%。相关指标及参考值四、麻醉诱导和评估4、麻醉后相关监测建立后既可以开始对相关肺功能及肺的手术耐受情况进行相关评估。分别先后钳闭双腔支气管导管左右分支，每侧封闭通气十五分钟后评估血气分析结果，如果出现脉搏氧饱和度下降至90%以下则马上停止评估。四、麻醉诱导和评估评估结果评估及策略如下：1.如果一侧肺停止通气十五分钟后血气分析SpO2均大于90%以上，另一侧肺停止通气十五分钟后血气分析SpO2均小于于90%。同时肺动脉压力小于体循环压力的50%。建议外科医生先行肺功能相对差一侧进行手术，可以不使用ECMO辅助。2.如果两侧肺分别停止通气十五分钟后血气分析SpO2均大于90%以上，同时肺动脉压力小于体循环压力的50%。可以由外科医生决定手术左右肺的次序，可以不使用ECMO辅助。3.如果两侧肺分别停止通气十五分钟后血气分析SpO2均小于于90%，或者肺动脉压力大于体循环压力的50%。则建议使用ECMO辅助。ECMO辅助五、术中麻醉管理麻醉维持全身麻醉药丙泊酚七氟烷右美托咪啶镇痛药舒芬太尼瑞芬太尼肌松药顺式阿曲库铵血管活性药去甲肾上腺素肾上腺素硝酸甘油阿托品五、术中麻醉管理呼吸监测双腔导管各节点检查通气模式机械控制模式CMV压力控制通气PCVVT潮气量Paw气道压MV分钟通气量Petco2呼吸末二氧化碳分压PEEP呼气未正压通气FIO2吸入氧浓度五、术中麻醉管理循环监测ECGABPSPO2PACVPPCWP肺毛细血管楔压（肺动脉楔压）CI心指数SVI每搏量指数SVV每搏量变异SVRI全身血管阻力指数SVO2混和静脉血氧饱和度TEE五、术中麻醉管理液体管理晶体胶体尿量出血HB肺移植辅助用药五、术中麻醉管理其他T鼻咽温血温液体加温温毯血液加温肺移植供体肺移植麻醉要点新肺开放时循环功能的维护当供体肺被植入后开放时由于供体肺内缺血再灌注损伤物质及PGE1进入循环可引起血压一过性明显下降补充容量和升压药（苯肾上腺素及去甲肾上腺素等）肺移植麻醉要点保护性肺通气策略肺隔离技术的应用双腔支气管导管、单腔双囊肺保护性通气模式调整通气参数与呼吸模式定容定压方式最低浓度的氧和最低气道压力（30mmHg）增加频率和减少潮气量5-10cmH2OPEEP容许性高碳酸血症六、术后麻醉管理1、更换气管导管气管导管选择手术结束常规带气管插管转运至ICU。一般情况下，需要将双腔支气管导管更换为单腔气管导管，导管尽量选择ID8.0，一些身材瘦小的病人才考虑ID7.5甚至更小号的气管导管，以方便术后纤维支气管镜的检查和支气管内肺泡灌洗等操作。六、术后麻醉管理2、更换气管导管的准备更换气管导管前，需要充分吸引气管导管内及口腔内的分泌物，并评估病人的氧合情况，以判断能否耐受更换气管导管过程中短时间的缺氧，必要时在更换气管导管前予以纯氧呼吸几分钟以提高病人的氧储备。根据之前诱导插管过程中是否有困难插管的情况，准备相应的插管工具，并确保准备好供养面罩，在插管遇到困难时可用以来紧急供氧。六、术后麻醉管理3、确认气管导管的位置气管导管更换后，务必确认气管导管的位置，通过听诊及PETCO2等多种方法判断气管导管是否在气管内并且位置是否合适。一些肺移植病人由于双肺水肿，会影响到听诊的准确性，还有一些病人术后ECMO流量较大，PETCO2很小，也不适用于判断气管导管的位置，所以必要时需要纤维支气管镜检查来确定气管导管的位置。同时，我们可以通过纤支镜来观察支气管吻合口情况。六、术后麻醉管理4、血气分析更换气管导管并正常机械通气5到10分钟之后，常规进行动脉血气分析，以评估病人内环境、电解质、肺通气及氧合的情况。根据结果进行相应的调整。六、术后麻醉管理5、ECMO撤除的指征肺移植术中进行ECMO支持的病人，离开手术室前是否撤除ECMO，由麻醉医生和手术医生共同商讨决定。手术室内撤除ECMO的指征：ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的10％~25％，血流动力学仍维持稳定。血管活性药物用量不大，且依赖性小。心电图无心律失常或心肌缺血的表现。较移植手术前，肺顺应性改善，气道峰压下降。膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21％，机械通气的FiO2＜50％，PIP＜30cmH2O，PEEP＜8cmH2O，而血气正常。六、术后麻醉管理6、转运至ICU检查各种转运器械能否正常工作，备有简易呼吸器，以防途中呼吸机故障。预先将转运监护仪链接至病人，监测心电图、氧饱和度、有创动脉血压；并预先将病人转运过程中需要维持泵注的药物准备好。常规PICCO也一并随病人转运至ICU。麻醉医生备有升压药，以防途中血压下降，血流动力学不稳的病人，除了微泵维持血管活性药物外，