前列腺癌治疗新进展

前列腺癌治疗进展南阳市第二人民医院前列腺癌的特点PCa特点发病率日趋上升很难在早期发现前列腺癌的诊断DRE影像学检查PSA值测定TURS引导下穿刺活检PCa的诊断前列腺癌的诊断老年男性定期检测PSA、直肠指诊（前列腺癌筛查）经直肠超声引导下前列腺穿刺活检（诊断“金标准”）MRI可了解肿瘤组织周围侵袭程度并评价盆腔淋巴结转移情况（确定前列腺癌的临床分期）随着PCa检出率的提高，PCa的诊治已经成为泌尿外科领域一个越来越重要的课题。前列腺穿刺指证1.直肠指诊发现结节，任何PSA值。2.B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。3.PSA10ng／ml,任何f／t和PSAD值。4.PSA4~10ng／ml，f／t和PSAD值异常。前列腺癌的治疗概况激素非依赖PCa晚期PCaT3、T4期早期PCaT1c、T2期T1a、T1b期IPCa放射、化学治疗内分泌治疗根治性前列腺切除术严密观察随访前列腺癌的治疗概况PCa的治疗方法很多，包括等待观察、腔内手术治疗、根治性前列腺切除、放射治疗、冷冻治疗、内分泌治疗、综合治疗等。临床医生选择治疗方案时应视患者的年龄、全身状况，根据影像学预测的PCa临床分期、穿刺活检的肿瘤组织学分级和Gleason评分，有无远处转移灶等因素决定。PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗等待观察适应证低危PCa(PSA4～l0ng/ml，Gleason评分≤6，临床分期≤T2a)和预期寿命10年的患者。晚期PCa患者：仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。等待观察在早期局限性PCa患者中，有相当一部分患者可采取临床随访观察而无需治疗，因为这部分患者观察期间的长期生存率与同年龄的无PCa人群的生存率基本相同；等待观察疗法最吸引人之处就在于其没有与各种治疗有关的死亡率问题。可行性PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗内分泌治疗机制激素依赖性器官——前列腺，在失去雄激素刺激的状况下，前列腺细胞将发生凋亡。目的降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制PCa细胞的生长。内分泌治疗(分类)手术、药物去势可降低血清睾酮浓度。晚期PCa实施去势后约70％～80％的患者症状获得不同程度的改善（骨痛可以消失）。雄激素联合阻断一方面减少睾酮的产生，同时再阻断来自肾上腺雄激素的作用。新辅助内分泌治疗在根治性前列腺切除术前，对PCa患者进行一定时间的内分泌治疗。辅助内分泌治疗对PCa根治术后的患者实施内分泌治疗。内分泌治疗适用根治术前新辅助内分泌治疗以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低手术切缘肿瘤阳性率、延长生存率。目的T2或T3a期的PCa患者。内分泌治疗目的分类适应证辅助内分泌治疗治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶。即刻辅助治疗、PSA进展期辅助治疗和临床进展期辅助治疗。根治术后病理切缘阳性；术后病理淋巴结阳性；术后病理证实为T3期；≤T2期，但伴高危因素。PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗手术治疗（分类）根治性前列腺切除治疗局限性PCa的标准方法，主要分为开放手术和腹腔镜手术。腔内手术治疗仅是一个姑息性治疗措施，只能解除下尿路梗阻症状并不能治愈PCa。手术治疗(1)PCa根治性切除术开放手术会阴PCa根治性切除术经耻骨后PCa根治性切除术在国内主要应用耻骨后PCa根治性切除术，此种术式术野开阔，操作简单，并可同时活检盆腔的淋巴结。腹腔镜手术损伤小、恢复快、术中和术后并发症少而逐渐在临床推广。手术治疗(1)腹腔镜PCa根治术经腹腔途径经腹膜外途径术式的选择完全取决于术者的习惯和经验。自2000年DaVinci机器人手术系统开展腹腔镜根治性前列腺切除术，该系统是技术成熟的计算机辅助远距离操作系统，人机合一，手术视野拓宽，术者疲劳减轻，避免了人工操作时的不自主抖动，提高了操作精确性和安全性。DaVinci机器人手术治疗(2)腔内手术治疗适用范围已不适合行根治术的晚期PCa，预期寿命小于10年，且伴有明显下尿路梗阻症状或反复尿路感染、出血、尿潴留及梗阻性肾功能不全的PCa患者。预期目的切除大部分前列腺病变组织，缓解了后尿道梗阻患者的主观症状及生活质量均能得到明显改善。PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗放疗（1）优点疗效好适应证广并发症少适应证术后复发者；手术残存病变或未能切除者；晚期PCa的姑息治疗；局部溶骨性骨转移可利用放疗止痛。外放射范围前列腺、双侧精囊、前列腺周围组织及盆腔淋巴结，照射剂量60～70Gy；近年采用三维适形照射，治疗时用电子计算机测量前列腺的三维结构，效果佳，不良反应轻。外放射治疗是PCa重要的治疗方法之一放疗（2）内放射治疗又称近距离放疗，是将放射源置于肿瘤表面的治疗。适应证早期病例可单独应用近距离放疗；外放疗后肿瘤病灶残存，可近距离治疗适当补量；外放疗和近距离放疗结合应用；晚期病变可进行姑息减症治疗。在经直肠B超引导下，经会阴皮肤穿刺将放射性粒子通过导管置入前列腺间质内，这些粒子可在植入部位周围很小范围内发生强烈照射作用，使治疗范围更加集中。主要方法化疗晚期转移性PCa，经内分泌治疗或放射治疗失败后，可采用化疗。PCa属于对化疗不敏感的肿瘤，可能是化疗一般杀死分裂后的癌细胞，而PCa细胞90％是处在分裂期间，所以对细胞毒性的化疗药物反应差。近期有报道应用多西他赛取得较好疗效PCa治疗进展等待观察内分泌治疗手术治疗放疗、化疗其他治疗其他治疗（1）冷冻治疗冷冻棒经尿道置入前列腺部，使前列腺局部温度达到-180℃左右，造成腺组织坏死、脱落，以破坏肿瘤组织。冷冻术后死亡及并发症发生率低，操作相对简单，可用于有心肺损害而不宜行开放性手术的年老体弱的PCa患者。其他治疗（2）基因治疗将目的基因转移至PCa肿瘤细胞内进行表达，从而达到抑制肿瘤细胞生长；包括修正基因的治疗、自杀基因治疗和基因免疫调节治疗。其他治疗（3）免疫治疗应用优势PCa的免疫治疗近年来备受关注，它的优势在于其特异性。应用时机较好的应用时机是在手术之后用于清除微小的转移灶和隐匿瘤，预防肿瘤的复发和转移。