肺曲霉病的影像诊断

04/22/20201肺曲霉病的影像与临床定义肺曲霉病是人体对寄生于支气管内的曲霉抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾病。其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。曲霉菌菌丝细而规则，中间有隔，45o角的Y型分支，不易弯曲孢子：圆形，卵圆形，直径约5～10μm04/22/202004/22/20205最常见的病原菌是烟曲菌（aspergillusfumigatusfresenius）,少见者为黑曲菌（aspergilusnigervanTieghem）和黄曲菌（aspergilusflavuslink）。曲菌在自然界广泛存在，在腐败有机物及土壤中均可繁殖，从谷类中常可培养出。曲菌很少使健康人治病，但痰培养中常可发现。肺曲菌病的组织学的，临床的，和放射学的表现取决于微生物的数量和毒力和患者的免疫反应。04/22/20206肺曲霉菌病分类1、腐生型曲霉菌病(曲霉菌球)2、变态反应型(过敏性支气管肺曲霉菌病，ABPA)3、半侵袭型(慢性坏死性肺曲霉菌病）4、气道侵袭型(急性气管支气管炎、细支气管炎支气管肺炎、阻塞性支气管肺曲霉菌病）5、血管侵袭性肺曲霉菌病04/22/20207曲霉菌球Aspergilloma又称腐生型(saprophytictype)曲菌病，不伴组织坏死。霉菌球位于已经存在的肺内空洞或扩张的支气管内，成分：霉菌菌丝、粘液和坏死细胞碎片肺内空洞或空腔病变常见：结核、支气管扩张，其次癌性空洞、肺脓肿、支气管囊肿、肺隔离症、肺大泡等可双侧发病。04/22/20208病理改变大体病理形态上曲菌球灰褐色或褐黄色，质地松脆，周围有纤维包膜。镜下见曲菌球是菌丝缠绕形成的团块，并混有坏死的细胞体和炎细胞。周围有纤维结缔组织和慢性炎症。洞壁可见丰富的支气管血管增生。曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔）内可随体位改变而移动。洞壁上可见草酸钙沉积。04/22/2020904/22/202010影像学特征影像学表现：曲菌球为圆形或类圆形致密阴影，位于肺内空洞或空腔内1、圆形、光滑，较长时间后可有钙化；2、曲霉菌上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，称为空气半月征；3、随体位改变。空洞壁的形态因病因而异合并空洞洞壁和周围胸膜的增厚改变由于曲菌球易发生在肺结核空洞内，故两上叶多见，洞壁较薄多见。空洞内一般无液平04/22/202011曲菌球空洞：为圆形或类圆形致密阴影，位于肺内空洞或空腔内，上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，称为空气半月征，空洞内可见有重力的球，仰卧位及俯卧位时可见球在空洞内移动。04/22/202012CT显示双侧空洞，空洞内可见有重力的球，仰卧位及俯卧位时可见球在空洞内移动。胸片显示左上叶空洞病变片04/22/20201304/22/202014鉴别诊断本病的X线诊断依据为空洞或空腔内的球形阴影，密度均匀，边缘清楚，位置可随体位移动。查痰找到曲菌对诊断有重要意义。04/22/202015过敏性(变应性)支气管肺曲霉菌病AllergicBronchopulmonaryAspergillosis（ABPA)04/22/202016临床儿童与青年人多发，患者有长期的哮喘病史或其他过敏病史，儿童期间容易发病。临床症状最常见的征象为喘息，急性发作时可有发热、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶冻样痰栓，部分患者出现咳血。04/22/202017实验室检查1、外周血嗜酸性细胞增多2、血清总IgEIgE浓度增高(1000ng/ml)3、血清抗曲霉特异性IgG和IgG抗体增高。04/22/202018对曲霉菌的高敏反应引起。Ⅰ型变态反应，释放IgG和IgE抗体。Ⅲ型变态反应，抗体复合物和炎性细胞引起支气管粘膜和管壁破坏和支气管扩张大量粘液产生，粘液栓产生。病理：嵌塞的粘液栓内可见曲霉菌和嗜酸粒细胞，邻近支气管壁纤维化和慢性炎性浸润，有大量的嗜酸性粒细胞。扩张的支气管主要累及段和亚段支气管。2008年美国感染学会制定的曲霉病诊治指南中提出诊断ABPA的标准7项主要标准1、发作性哮喘；2、外周血嗜酸粒细胞增多；3、曲霉抗原皮试呈速发阳性反应；4、血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；5、血清总IgE抗体水平升高；6、游走性或固定性的肺部浸润影；7、中心性支气管扩张。次要诊断标准包括1、多次痰涂片或培养曲霉阳性；2、咳褐色痰栓；3、血清曲霉特异性IgE增高4、曲霉变应原迟发型皮肤反应阳性临床诊断标准主要条件和次要条件各符合2条以上就可作出诊断。04/22/202020CT典型表现指套征：粘液栓充填于扩张的支气管内04/22/202004/22/202022影像学特征1、指套征2、支气管扩张、粘液栓（粘液栓可以由一个区域转移到另一个区域）。3、多发支气管壁增厚，腔内粘液栓。4、支气管改变：管壁增厚、管腔狭窄与扩张并存5、支气管扩张6、小叶核心结节，或树芽征。7、两肺上叶多见8、偶发叶和段的不张及肺内实变。04/22/20202304/22/202024252604/22/20202704/22/202028变态反应性曲霉菌病（ABPA）04/22/202029鉴别诊断长期支气管哮喘病史，X线或CT检查两肺上野有柱状、V字形、手指套装阴影，或支气管扩张阴影提示诊断。痰检曲菌阳性而得以确诊。过敏性支气管肺型曲菌病，当粘液栓子咳出后所出现的环状或管状支气管增宽阴影需与支气管扩张区别。过敏性支气管肺型曲菌病支气管异常多发生在上叶，多在近侧支气管，而支气管扩张好发于两肺下叶，多为支气管外围分支。04/22/202030慢性坏死性曲霉菌病ChronicNecrotizingAspergillosis04/22/202031慢性坏死性曲霉菌病半侵袭性曲霉菌病病理：组织坏死和肉芽肿形成，类似继发结核。边界不清的实变和纤维化内可见单发或多发厚壁空洞或扩张的支气管。纤维化和急慢性机化性炎症，可见包含菌丝的局灶性坏死性肉芽肿。好发因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、营养不良、酗酒、长期的皮质激素治疗和慢性阻塞性肺病。04/22/202032影像学改变局灶、进行性、慢性肉芽肿实变合并/不合并空洞、临近胸膜增厚，多发密度增高结节病程进展缓慢。主要累及上肺。鉴别霉菌球：有无组织侵犯和坏死04/22/20203304/22/202034慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA）肺实变：呈边界清晰的团块状影，内部密度偏低，增强扫描无强化，坏死改变显示清晰04/22/202035气道侵袭的曲霉菌病Airway-invasiveAspergillosis04/22/202036气道侵袭的曲霉菌病气道基底膜的曲霉菌感染，细支气管的坏死性炎症，无血管侵犯和凝固坏死。免疫力低下、中性粒细胞减少表现为急性气管支气管炎、细支气管炎和支气管肺炎。04/22/202037气道播散的特点沿气道分布小叶中央型结节和树芽支气管壁增厚多病灶、多节段多发空洞和空洞内絮状物支气管旁实变非胸膜下分布胸水较少和较迟04/22/202038气管-支气管曲霉菌病男性，63岁锅炉工人发热、咳嗽、咯痰半月抗生素治疗无效WBC14-23G,N90%院外拟诊肺结核04/22/202039Tree-in-bud04/22/202040镜下表现灌洗液培养为曲霉菌涂片查到真菌菌丝04/22/20204104/22/2020424204/22/2020434304/22/20204404/22/202045Case04/22/202046胸片改变4604/22/202047CT改变04/22/202048CT改变04/22/20204949伏立康唑治疗11d后04/22/202050树芽征细支气管炎----树芽征支气管肺炎（支原体肺炎、金葡菌肺炎流血嗜血杆菌、绿脓杆菌、炎阳杆菌等）因为气道反应壁、粘膜壁、呼吸性支气管及邻近肺实质渗出，而非干酪性组织，所以结节密度低，边缘模糊，周围伴发磨玻璃征04/22/202051肺结核并支气管播散04/22/202052支气管播散结核树芽征呈簇装分布（红色箭头所示）04/22/202053肺结核空洞：多发生在下叶背段和上叶尖或后段。壁厚3—5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、纤维化和钙化区（卫星病灶），空洞内壁大多光滑，结核空洞干净。04/22/202054真菌空洞：空洞内一般有分隔、结节、内有絮状物04/22/202055血管侵袭性曲霉菌病AngioinvasiveAspergillosis04/22/202056血管侵袭性曲霉菌病侵入血管壁的曲菌病主要发生在免疫抑制患者伴有严重中性粒细胞减少症。其他原因：近期针对肿瘤的重度化疗、器官移植后应用免疫抑制剂，和其他免疫疾病免疫抑制剂用量增加。尽管有正常的中性粒细胞计数，由于应用大剂量类固醇，中性粒细胞功能受抑制。病理：霉菌菌丝阻塞和侵犯了小-中等的肺动脉，形成坏死性、出血性结节和楔形病灶或出血性的梗死。04/22/202057临床特征侵袭性曲霉病患者CT检查的表现影像学特征结节(直径≥1cm)晕轮征实变结节，梗塞形成空洞性病灶空气支气管像成簇的小结节(直径1cm)胸腔积液发生百分比(%)(n=235)94.5(222)60.9(143)30.2(71)26.8(63)20.4%(48)15.7(37)10.6(25)10.6(25)对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.04/22/202058中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013年第52卷第8期第704-709页特征性影像学表现结节晕征空洞（空腔）空气新月征出血性梗死灶•非特征性临床或影像学表现•空气支气管征•毛玻璃影•实变树芽征04/22/202059患者，男，42岁，因头晕、乏力2周余，于2014-02-08入我院，入院诊断为急性髓系白血病。Case04/22/2020602014-2-10日片：两肺未见明显异常04/22/2020612014-2-12日给予DA方案，化疗后骨髓抑制粒缺期，出现高热，先后给予泰能、万古霉素、舒普深抗感染体温正常，后再次出现高热。04/22/2020622014-3-1日片：出现结节和晕征04/22/202063出现左侧胸腔积液04/22/202064给予伏立康唑抗真菌治疗，因点滴伏立康唑感胸闷心悸，换为伊曲康唑抗真菌治疗，将舒普深换为拜复乐抗感染治疗；2014-3-10痰培养提示：光滑念珠菌。04/22/2020652014-3-15日片：结节、实变、晕征、毛玻璃影，出血性肺梗塞灶04/22/202066出现胸腔积液04/22/202067换用泰能抗感染，并改伊曲康唑为伏立康唑抗真菌治疗，患者体温逐渐控制。04/22/2020682014-3-25日片04/22/202069结节和肿块内出现空气新月征04/22/2020702014-4-8日片04/22/202071肺部CT表现的演变晕轮征实变空气新月征D07D15D2504/22/20207204/22/202073—34岁男患，急性淋巴性白血病的大剂量化疗。3B确诊后8天,病灶数量和体积增大并伴有晕圈征。3C15天后，晕圈征消失，并且所有的病灶减小。3D40天后，CT显示病灶完全消失。04/22/202074重症肝炎患者2-18伏立康唑治疗7天后04/22/202075小结1、熟知高危人群范围及临床症状及各项试验检查2、腐生型曲霉菌病(典型曲霉菌球)3、变态反应型(过敏性支气管肺曲霉菌病，ABPA)CT典型征象：指套征（段和亚段）4、半侵袭型(慢性坏死性肺曲霉菌病），空洞内多见内容物5、气道侵袭型(沿气道分布小叶中央型结节和树芽；多病灶、多节段；多发空洞和空洞内絮状物；支气管壁增厚；支气管旁实变；