2013美国IPAD指南

2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南（来自中华急诊医学杂志2013.12.第22卷）美国危重病学院（AmericanCollegeofCriticalCareMedicine）组织了多学科、多单位的２０名专家制定ＩＣＵ成年患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南。指南中证据的级别分为：Ａ（高），Ｂ（中），Ｃ（低／很低）。推荐的强度分为：１级（强，推荐），２级（弱，建议），０级（不做推荐，无充足证据或共识无法达成）。意见包括２类：“＋”（支持），“１疼痛与镇痛１疼痛发生率内科、外科和创伤ＩＣＵ内成年患者在休息和ＩＣＵ诊疗时都会经历疼痛（Ｂ）。疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛（Ｂ）。诊疗操作引起的疼痛在ＩＣＵ成年患者中也很普遍（Ｂ）。１疼痛的评估推荐对所有ＩＣＵ成年患者进行常规的疼痛监测（＋１Ｂ）。对于内科、外科术后和创伤（除脑外伤外）的ＩＣＵ成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，疼痛行为量表（behavioralpainscale，ＢＰＳ）和重症监护疼痛观察工具（criticalcarepainpbservationtool，ＣＰＯＴ）是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具。但将上述评估工具应用于其他ＩＣＵ，或者将其翻译为英法之外的语言尚待进一步验证（Ｂ）。不建议单独使用生命体征（或者包含生命体征的疼痛观察量表）对ＩＣＵ成年患者进行疼痛评估（－２Ｃ）。建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索（＋２Ｃ）。１疼痛的治疗对ＩＣＵ成年患者在胸管拔除之前，推荐使用预先的药物镇痛和／或非药物措施（如放松）以减轻疼痛（＋１Ｃ）。对于ＩＣＵ成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前，建议使用预先的药物镇痛和／或非药物措施以减轻疼痛（＋２Ｃ）。推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（＋１Ｃ）。所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效（Ｃ）。建议考虑使用非阿片类止痛药，以减少阿片类药物的用量（或者避免静脉使用阿片类药物）和阿片类药物相关的不良反应。（＋２Ｃ）。对于神经性疼痛，除了静脉使用阿片类药物，推荐肠道给予加巴喷丁或卡马西平（＋１Ａ）。对于腹主动脉瘤患者术后的镇痛，推荐使用胸段硬膜外麻醉／镇痛（＋１Ｂ）。对于腹主动脉瘤术后的患者，由于缺乏硬膜外给予阿片类药物优于静脉给药的证据，因此对采用腰段硬膜外而非静脉使用阿片类药物镇痛不做推荐（０，Ａ）。由于缺乏充足证据或证据上的矛盾，对胸腔或腹部非血管手术患者实施胸段硬膜外镇痛不做推荐（０，Ｂ）。建议对创伤性肋骨骨折的患者实施胸段硬膜外镇痛（＋２Ｂ）。由于缺乏证据，对内科ＩＣＵ成年患者是否神经节／局部阻滞镇痛优于全身镇痛不做推荐（０，无证据）。２躁动与镇静２镇静深度与临床预后ＩＣＵ成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床结局（如缩短机械通气时间和ＩＣＵ住院时间）（Ｂ）。维持轻度的镇静状态可以提高患者的生理应激反应，但是不会增加心肌缺血的发生率（Ｂ）。对ＩＣＵ成年患者的镇静深度与心理应激之间的关系尚不清楚（Ｃ）。对于ＩＣＵ成年患者，除非有临床禁忌，推荐调节镇静剂量以维持轻度而非深度镇静状态（＋１Ｂ）。２镇静深度和脑功能监测Ｒｉｃｈｍｏｎｄ镇静躁动评分（richmondagitationsedationscaleｒ，ＲＡＳＳ）和镇静躁动评分（sedationagitationgscale，ＳＡＳ）是评估ＩＣＵ成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具（Ｂ）。对于ＩＣＵ内非昏迷、非瘫痪的成年患者，不推荐将脑功能的客观评估指标［如听觉诱发电位（ＡＥＰｓ），脑电双频指数（ＢＩＳ），Narcotrend指数（ＮＩ），患者状态指数（ＰＳＩ），状态熵（ＳＥ）］作为监测镇静深度的首选方法，因为这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统（－１Ｂ）。鉴于主观镇静评分系统在接受神经肌肉阻滞剂的ＩＣＵ成年患者中无法进行，建议将脑功能的客观评估指标（如ＡＥＰｓ，ＢＩＳ，ＮＩ，ＰＳＩ，或ＳＥ）作为补充手段（＋２Ｂ）。对于ＩＣＵ内已知或怀疑癫痫的成年患者，推荐进行脑电图（ＥＥＧ）检查，以监测非抽搐性癫痫发作；或者监测颅内压升高的成年患者，以调整脑电活动抑制药物而达到爆发抑制（＋１Ａ）。２镇静剂的选择对ＩＣＵ内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物（丙泊酚或右旋美托咪啶）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），因为前者可能较后者能改善临床结局（＋２Ｂ）。３谵妄３谵妄和预后谵妄增加ＩＣＵ成年患者的病死率（Ａ）。谵妄增加ＩＣＵ成年患者的ＩＣＵ住院时间和总住院时间（Ａ）。谵妄与ＩＣＵ成年患者转出ＩＣＵ后认知障碍的发生相关（Ｂ）。３谵妄的评估与监测推荐对ＩＣＵ成年患者常规监测谵妄（＋１Ｂ）。ＩＣＵ意识模糊评估法（ConfusionAssessmentMethodfortheICU）和重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ＩＣＤＳＣ）是ＩＣＵ成年患者谵妄监测最有效和可靠的工具（Ａ）。临床上对ＩＣＵ成年患者常规监测谵妄是可行的（Ｂ）。３谵妄的危险因素ＩＣＵ内谵妄的发生与４个基本因素密切正相关：既往罹患痴呆，高血压和／或酗酒史，入院时病情重（Ｂ）。昏迷是ＩＣＵ成年患者发生谵妄的独立危险因素（Ｂ）。ＩＣＵ成年患者阿片类药物的使用与谵妄间的关系尚缺乏一致性证据（Ｂ）。苯二氮卓类药物的使用可能是ＩＣＵ成年患者发生谵妄的危险因素（Ｂ）。丙泊酚的使用与ＩＣＵ成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据（Ｃ）。对于ＩＣＵ内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右旋美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低（Ｂ）。３谵妄的预防对于ＩＣＵ成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间（＋１Ｂ）。由于无可靠证据表明药物预防的策略可以减少ＩＣＵ成年患者谵妄的发生率和持续时间，因此不做推荐（０，Ｃ）。由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ＩＣＵ成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐（０，Ｃ）。不建议对ＩＣＵ成年患者使用氟哌啶醇或不典型抗精神病药预防谵妄（旋美托咪啶可以预防ＩＣＵ成年患者谵妄的发生，因此不做推荐（０，Ｃ）。３谵妄的治疗无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少ＩＣＵ成年患者谵妄的持续时间（无证据）。不典型抗精神病药可能会减少ＩＣＵ成年患者谵妄的持续时间（Ｃ）。不推荐使用卡巴拉汀以减少ＩＣＵ成年患者谵妄的持续时间（不建议对尖端扭转型室速的高危患者（即有ＱＴ间期延长的患者、服用可导致ＱＴ间期延长药物的患者，或者有尖端扭转型室速病史的患者）使用不典型抗精神病药（对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的ＩＣＵ成年患者，建议持续静脉输注右旋美托咪啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间（＋２Ｂ）。４处理疼痛、焦躁和谵妄以改善预后的策略对于机械通气的ＩＣＵ成年患者，推荐常规实施每日镇静间断或轻度镇静策略（＋１Ｂ）。对于机械通气的ＩＣＵ成年患者，建议施行镇痛优先的镇静策略（＋２Ｂ）。对于ＩＣＵ成年患者，推荐通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期（＋１Ｃ）。对于机械通气的ＩＣＵ成年患者，不推荐使用特殊的通气模式来改善睡眠，因为这些措施的有效性的证据还不足（０，无证据）。推荐采取跨学科的ＩＣＵ团队工作模式以促进该指南在成人ＩＣＵ患者中的实施，包括针对医护人员的教育、预先印制和／或计算机化的治疗方案和医嘱表、保证质量的ＩＣＵ。