长府办发〔2010〕62号《长春市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案和长春市工伤保险市级统筹试行办法的

长春市人民政府办公厅关于印发长春市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案和长春市工伤保险市级统筹试行办法的通知来源：长春政报;出自：长春政报2010年第12期原文链接网页快照长府办发〔2010〕62号各县（市）、区人民政府，市政府各委办局、各直属机构：《长春市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》和《长春市工伤保险市级统筹试行办法》已经省人力资源和社会保障厅吉人社函字〔2010〕226号文件代省政府批准，现印发给你们，请遵照执行。长春市人民政府办公厅二〇一〇年十二月二十日长春市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案为贯彻落实《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》（吉政办发〔2009〕81号）精神，进一步整合医疗保险管理资源，提高医疗保险统筹层次和保障水平，增强基金保障能力，结合我市实际，制定本方案。一、目标和原则（一）任务目标2010年制定出台市级统筹实施方案及配套政策，初步建立市级统筹政策框架，统一政策标准。2011年在全市范围内分步实施、稳步推进，同时进一步完善市级统筹政策体系，增强基金的调剂能力和抗风险能力，逐步提高医疗保险保障水平。（二）基本原则坚持市级统筹、垂直管理。坚持统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理方式。二、统筹项目和范围（一）统筹项目市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和大额补充医疗保险。（二）统筹范围长春市行政区域内的城镇各类企业、机关事业单位（不含省直机关事业单位）、社会团体、民办非企业单位在职职工和退休人员、城镇个体经济组织业主和从业人员、灵活就业人员都要参加城镇职工基本医疗保险。凡具有长春市城镇非农业户口并在城镇居住的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以以家庭、学校和幼儿园为单位参加城镇居民基本医疗保险。三、基金筹集（一）城镇职工基本医疗保险缴费基数和比例1.职工个人缴费基数和比例。职工以本人上年度月平均工资为个人月缴费工资基数，缴费比例为2%。职工月平均工资收入低于长春市上年度在岗职工月平均工资60%的，按60%缴纳；超过全市上年度在岗职工月平均工资300%的部分，不作为缴费基数。退休（职）人员不缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员以上年度长春市在岗职工平均工资为基数，按4.9%的比例缴纳，实行住院统筹，不设个人帐户。2.单位缴费基数和比例。单位月缴费基数原则上为本单位上年度职工月平均工资总额（以国家统计局规定的统计口径为准，下同），单位月缴费基数低于职工月缴费基数之和的，以职工月缴费基数之和为月缴费基数。无法认定工资总额的单位，以上年度长春市在岗职工月平均工资乘以职工人数为基数缴纳。参加统帐结合模式基本医疗保险的，单位缴费比例为7%。县（市）双阳区用人单位2011年缴费比例统一为5%，2012年为6%，2013年为7%。参加单建统筹基本医疗保险的，单位缴费比例统一为4.9%。单位退休人员总数超过在职职工总数30%以上的，单位（退休人员个人不缴纳）应以超过人员总数乘以上年度长春市在岗职工月平均工资的9%按月缴纳风险储备金。3.缴费年限。城镇职工达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年，女满25年。其中，本市职工在2001年10月10日前实施城镇职工基本医疗保险以前符合国家规定的连续工龄或工作年限为视同缴费年限。本方案实施后，参保职工（含灵活就业人员）实际累计缴费年限（扣除视同缴费年限后）最低为15年。实施城镇职工基本医疗保险后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。职工达到国家法定退休年龄且符合上述条件的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限不足的，按退休前一年的缴费标准一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。外地调入本市的参保职工，转入前的实际参保年限与转入后的医疗保险缴费年限合并计算。4.城镇职工大额补充医疗保险费筹集标准。参加城镇职工基本医疗保险人员患大病、重病的，医疗费超过统筹基金年度最高支付限额部分，由大额补充医疗保险支付，缴费标准为每人每年100元，原则由个人承担，与基本医疗保险费同时缴纳。（二）城镇居民基本医疗保险缴费和补助标准1.缴费标准。实行市级统筹后，城镇居民基本医疗保险缴费标准为成年人每人每年320元，学生儿童每人每年155元。其中：成年人个人缴纳200元，学生儿童个人缴纳35元。2.2011年度补助标准。(1)低保人员中的大中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民应缴费用由中央财政补助60元，省财政补助36元，省医疗救助资金补助50元，市、区财政各补助4.5元（县或市财政补助9元）；其他低保人员应缴费用由中央财政补助60元，省财政补助36元，省医疗救助资金补助50元，市、区财政各补助87元（县或市财政补助174元）。(2)持《残疾人证》的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人个人缴费40元，各级财政补助280元，其中：中央财政补助60元，省财政补助36元，市、区财政各补助92元（县或市财政补助184元）。(3)年满60周岁以上（含60周岁）的低收入家庭老人个人缴费100元，各级财政补助220元，其中：中央财政补助60元，省财政补助36元，市、区财政各补助62元（县或市财政补助124元）。(4)生活困难未就业的市级以上（含市级）劳动模范个人缴费100元，各级财政补助220元，其中：中央财政补助60元，省财政补助36元，市、区财政各补助12元(县或市财政补助24元)，市总工会补助100元。(5)其他居民（含中小学生、儿童）各级财政补助120元，其中：中央财政补助60元，省财政补助36元，市、区财政各补助12元（县或市财政补助24元）。大学生参保财政补助标准仍按高校隶属关系予以解决。四、待遇支付水平（一）医疗服务待遇参加城镇职工基本医疗保险可享受统账结合或单建统筹的基本医疗保险待遇；参加城镇居民基本医疗保险可享受住院和门诊统筹的基本医疗保险待遇。城镇职工基本医疗保险服务范围和标准与城镇居民基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。（二）费用支付标准基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇支付标准。1.城镇职工基本医疗保险（1）个人帐户计入办法：以个人缴费工资为基数，包括个人缴费部分，45周岁以下（含45周岁）职工计入3%；45周岁以上职工计入4%；退休（职）按本人上年度平均退休费的4.5%计入，退休（职）人员本人上年度月平均退休费超过全市上年度在岗职工月平均工资300%的部分，不作为计入个人帐户基数。（2）住院（含门诊特殊疾病）起付标准：省级医疗机构为1000元，市级医疗机构（含省、市专科医院）为700元，区级医疗机构为400元。门诊特殊疾病一个年度内只计算一次起付标准。（3）最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为6万元。（4）住院（含门诊特殊疾病）补偿比例：起付标准以上，最高支付限额以下，省、市和区级医疗机构统筹基金支付比例分别为85%、88%和91%，退休(职)人员在此基础上提高2个百分点。（5）参保人员住院（含门诊特殊疾病）使用乙类药品和乙类诊疗项目的，个人先行自付比例在职人员为10%，退休（职）人员为8%。（6）门诊特殊疾病范围、门诊慢性病范围及补偿标准等其他统筹基金支付的待遇按照长春市市本级城镇职工基本医疗保险现行有关政策执行。（7）建立城镇职工基本医疗保险参保人员（含灵活就业参保人员）在社区卫生服务机构就医药品费用补贴机制。参保人员在定点社区卫生服务中心（站）用医保卡就医购药时，发生的属于长春市确定的基本药物范围内的药品费用，在一个年度内400元以内的部分，由统筹基金支付30%。参保人员只需用医保卡内资金或现金结算个人应承担部分，统筹基金支付部分由医保经办机构与定点社区卫生服务中心(站)结算。（8）城镇职工大额补充医疗保险待遇支付标准：基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上部分，一个年度内1元至30000元的支付75%，个人负担25%；30001元至200000元的支付85%，个人负担15%。2.城镇居民基本医疗保险（1）成年居民住院（含门诊特殊疾病）起付标准：省级定点医疗机构为900元，市级定点医疗机构（含省、市专科医院）为600元，区级定点医疗机构为300元。低保成人住院起付标准（含门诊特殊疾病）省级、市级和区级定点医疗机构分别为300元、200元和100元。大中小学生住院（含门诊特殊疾病）起付标准统一为100元。门诊特殊疾病一个年度内只计算一次起付标准。（2）成年居民住院统筹基金支付比例：省级、市级和区级定点医疗机构起付标准以上5000元以下（含5000元）的部分，支付比例分别为50%、60%、70%；5000元以上45000元以下（含45000元）的部分，支付比例分别为55%、65%、75%。大中小学生、学龄前儿童和不满18周岁非在校城镇居民住院统筹基金支付比例：起付标准以上10000元以下支付比例为75%，10000元以上50000元以下为80%，50000元以上80000以下为85%。（3）门诊特殊疾病统筹基金支付比例：省级、市级、区级定点医疗机构分别为50%、55%、60%。门诊特殊疾病范围和管理按照长春市城镇居民基本医疗保险现行有关政策执行。（4）意外伤害门诊医疗待遇：大中小学生、学龄前儿童和不满18周岁非在校城镇居民享受意外伤害门诊医疗待遇，一个年度内发生的符合规定的属于意外伤害门诊医疗费，在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由统筹基金支付80%。（5）门诊统筹：城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹基金按每人每年40元的标准筹集，从各级财政缴费补助资金中划入。门诊统筹基金的筹资标准，随今后财政补助标准的增加相应提高。参保居民一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，在400元以内部分，统筹基金支付比例为30%。（6）参保居民住院（含门诊特殊疾病）使用乙类药品和乙类诊疗项目的，个人先行自付比例：60周岁以上人员（含60周岁）、大中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民为10%，其他人员为15%。（7）城镇居民大额补充医疗保险待条件成熟时启动。五、管理服务方式（一）参保管理严格按照《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发〔2009〕191号）精神，认真做好流动就业人员医保关系转移接续工作。（二）基金管理1.医疗保险基金实行“统一征收、统一核算、统一管理”的管理办法。实行市级统筹前各县（市）双阳区用人单位及财政所拖欠的医疗保险费用应制定计划按期补缴结清；各县（市）双阳区城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助基金历年结余，经专项审计后，全额纳入市医疗保险基金财政专户，实行市级统一管理、核算和拨付使用。2.实施市级统筹后，医疗保险统筹基金出现缺口时，由市财政和县（市）、双阳区财政按照各自参保人数所占比例等因素共同分担。3.各县（市）、双阳区自2011年1月起，必须实行医疗保险费拨缴分离，由财政部门把应拨付的医疗保险费按月拨到用人单位，医疗保险管理部门按月向用人单位征缴。4.强化基金监督的内控机制，建立防范欺诈的长效机制。5.对各县（市）双阳区分中心基本医疗保险基金征缴实行计划控制。每年由市中心向各县（市）双阳区分中心下达城镇职工和居民基本医疗保险基金征缴计划，基金征缴计划根据各县（市）双阳区已参保情况确定。（三）医疗服务管理1.三个目录的管理城镇职工、居民基本医疗保险医疗服务管理按照全省统一的基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准》（简称“三个目录”）规定的范围和标准执行。2.两定单位的管理（1）全市定点医疗机构、定点零售药店（简称“两定单位”）的定点资格由市人力资源和社会保障行政部门统一确定，颁发医疗保险定点医院、定点零售药