交大医学院OSCE内科胸腹部体检评分表

上海交通大学医学院附属仁济医院09级全科医师社区诊断操作胸腹部体检评分表（内科）[学员姓名]项目具体内容标准分实得分胸部胸壁（静脉、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙）2胸廓（形状、变形、隆起、畸形）4乳房（望、触）4肺和胸膜望：呼吸频率、深度6触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感8叩：清、浊、实音、肺下界8听：呼吸、呼吸音、啰音、语音传导、胸膜摩擦音8心脏望：心前区隆起、心尖搏动位置、范围、异常搏动6触：心尖搏动、震颤8叩：相对浊音界8听：心瓣膜听诊区位置、心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音8腹部望：外形、腹式呼吸、脐6触：肝、胆、脾、肾、包块、质地、压痛、反跳痛8叩：肝浊音界、移动性浊音、肾区叩痛8听：肠鸣音、血管杂音8总评通过/基本合格/不合格总得分评分者签名：日期：体格检查操作流程工作衣、帽穿戴整齐对病人态度和蔼素质要求修剪指甲听诊器不戴戒指用物准备硬尺关闭门窗必要时放置屏风环境准备自然光线安静、保暖核对：床位、姓名体位：平卧位病人准备1.检查者位于病人右侧解释：目的、配合要求2.暴露检查部位、注意保暖3.按望、触、叩、听顺序进行，须在15分钟内完成4.肺、胸廓检查望：胸廓外形及呼吸运动触：触觉语颤—手法对称、交叉叩：顺序：自上而下、先前后背检查步骤对称比较、呼吸配合、辨别叩诊音、叩诊肺下界（肩胛线）听：顺序：同叩诊辨别正常呼吸音、识别干、湿罗音5.心脏望：心尖搏动（水平位、切线位）触：心尖搏动和震颤叩：板指位置（卧位与肋间平行、坐位与肋间垂直）叩心左界（由下而上，由外而内）帮助病人整理穿着听：部位及顺序（瓣膜听诊区位置、逆向病人道谢体检后处理时针听诊顺序）报告检查结果听：识别心率、心律、心音、杂音体格检查评分标准项目项目总分操作要求评分等级和分值实际得分ABCD仪表和态度4工作衣、帽穿戴整齐，对病人态度和蔼蔼蔼蔼4321-0检查前准备4病人体位和医生站立位置合适21-0备齐用物（携带听诊器）21-0肺和胸廓的检查视诊4观察胸廓外形及呼吸运动，结果正确431-01-0触诊（语颤）10手掌放置部位正确4-32-0病人配合适宜4-32-0结果正确21-0叩诊16操作手法正确4321-0辩别叩诊音正确4321-0叩诊肺下界（肩胛线）位置正确8-76-54-32-0听诊12使用听诊器方法正确21-0辨别三种正常呼吸音正确5432-0识别干湿罗音正确5432-0心脏检查视诊5观察心尖搏动位置结果正确5432-0触诊5心尖搏动和震颤的触诊方法正确5432-0叩诊(心浊音界)12板指位置正确21-0叩诊手法正确21-0结果正确（仅叩心左界，2-5肋间，误差不超过1厘米）8-76-54-32-0听诊24听诊部位正确5432-0听诊顺序正确4321-0结果正确心率21-0心律4321-0心音4321-0杂音5432-0检查顺序4心肺检查按望触叩听顺序进行4321-0总计100注：①学员应主动报告检查结果，特别是视诊、触诊、听诊的结果。②心肺检查应在15分钟内完成，每超过1分钟从总分中扣除2分。另：体格检查的具体项目、手法要求及判断要求等参照体格检查操作录象。